Documento de TrabajoNo. 27LA
POBREZA Y EL VIH/SIDA EN ÁFRICA AL SUR DEL SÁHARA Hay dos relaciones causales que las personas encargadas de elaborar políticas y programas tienen que comprender, a saber:
Para que estas relaciones tengan sentido, hay que comprender los complejos mecanismos socioeconómicos que funcionan en las sociedades africanas, así como la conceptualización de la pobreza que es pluridimensional. De ahí se infiere que el análisis de estas cuestiones tenga que hacer un compendio de:
PREVALENCIA DEL VIH: LAS PRUEBAS Del total mundial de 30 millones de personas que vivían con el VIH en 1997 unas dos terceras partes (21 millones) viven en África al sur del Sáhara. La infección se concentra en los grupos social y económicamente productivos con edades entre 15 y 45 años, entre los cuales el número de mujeres infectadas es un poco mayor que el de hombres. Se observan diferencias significativas en las edades en que niñas y varones contraen la infección, pues en las niñas ocurre a edades más tempranas (en algunos países el número de niñas y mujeres jóvenes sobrepasa el de varones y hombres por factores de 5 o 6 en el grupo de edades de 15 a 20 años). Se calcula que 12 millones de personas han muerto de enfermedades relacionadas con el VIH desde que se declaró la epidemia a nivel mundial, de las que aproximadamente 9 millones eran africanos. Cabe inferir que el total acumulado de la población de África afectada, teniendo en cuenta los cónyugues, los hijos y los ancianos a cargo deba ser del orden de los 150 millones1. Se trata de una asombrosa proporción de la población total de África al sur del Sáhara – más de la cuarta parte de los africanos está directamente afectada por la epidemia del VIH. Pocas personas pueden no verse afectadas en forma indirecta, es decir por enfermedad o muerte de familiares o compañeros de trabajo. Los niveles de prevalencia del VIH en algunas partes de África son sumamente elevados - en África meridional hay actualmente muchos países con tasas de infección de VIH en adultos que alcanzan 20 a 25%. La diferencia entre las tasas rural y urbana de VIH, que antes eran sustanciales, se está reduciendo rápidamente en muchos países. En algunas poblaciones urbanas, el VIH registra actualmente tasas de infección de 40 o 50%, porcentajes que antes se consideraban totalmente improbables. Una de las consecuencias de las elevadas tasas de infección por VIH entre las mujeres es el aumento del número de niños con VIH (transmitido de madre a hijo). Se calcula que actualmente hay unos 8 millones de niños africanos que han perdido a uno o a ambos progenitores debido a enfermedades relacionadas con el VIH, y que para el 2010 esas cifras habrán aumentado a unos 40 millones. En muchos países la proporción de menores que habrán perdido a uno o a ambos progenitores será de 20 a 25% a finales del primer decenio del nuevo milenio (Gráfico 1). Estas tendencias tendrán implicaciones directas para la pobreza intergeneracional e impondrán enormes retos para los formuladores de políticas. GRÁFICO 1 HUÉRFANOS A CAUSA DEL SIDA MENORES DE 15 AÑOS COMO PORCENTAJE DE LA POBLACIÓN TOTAL MENOR DE 15 AÑOS
Fuente: International Programs Center - Populations Division, U.S. Bureau of the Census, Washington, DC La infección por VIH no se limita a los más pobres, pese a que los pobres representan la mayoría absoluta de los infectados en África. Hay pocas pruebas del gradiente socioeconómico de la infección por VIH, ya que las tasas son superiores en la medida en que se pasa de un sector a otro en la estructura educacional y socioeconómica. De ahí que las relaciones entre la pobreza y el VIH sean todo menos simples y directas y que estén presentes fuerzas más complejas que los puros efectos de la pobreza solamente. De hecho, muchas personas que no son pobres en África han adoptado y practicado estilos de vida que los exponen a la infección por VIH, con todas las consecuencias sociales y económicas que ello entraña. Cabe deducir que la capacidad de los individuos y los hogares para hacer frente al VIH y al SIDA dependerá de la dotación inicial de bienes que posean, tanto humanos como financieros. Los más pobres por definición son los menos aptos para enfrentarse a los efectos del VIH/SIDA, de manera que la miseria aumenta entre las poblaciones afectadas. Incluso los que no son pobres ven disminuir sus recursos debido a la experiencia de la infección (morbilidad y muerte), además hay cada vez más pruebas de que en las comunidades urbanas está surgiendo una clase de personas que se han empobrecido debido a la epidemia. Los efectos del VIH y del SIDA se ponen de manifiesto en los cambios en la esperanza de vida (Gráfico 2) que es el mejor indicador resumen de los efectos del VIH y del SIDA en países con altos niveles de prevalencia del VIH. Estos datos son notables ya que muestran a las claras las repercusiones demográficas de la epidemia para las poblaciones africanas. En muchos países, la mortalidad de adultos se ha duplicado o triplicado en relación con el decenio anterior y esto puede atribuirse directamente al VIH y al SIDA. Lo que actualmente están experimentando esas poblaciones son niveles de esperanza de vida que fueron típicos del decenio de 1950. Esto no se limita a los que viven en la pobreza, pero se concentra en ellos, que representan la inmensa mayoría de los que mueren directamente debido a enfermedades causadas por el VIH. Estos datos indican la infección por VIH registrada a fines del decenio de 1980, ya que desde entonces en muchos países la prevalencia del VIH se ha intensificado en lugar de disminuir. De manera que siguen siendo realmente sombrías las perspectivas de que vuelva a disminuir la esperanza de vida, tanto en su totalidad como para los más pobres. Gráfico 2 TASA DE ESPERANZA DE VIDA* EN ÁFRICA CON SIDA Y SIN SIDA: 1996
B.F. - Burkina Faso LA POBREZA COMO PROCESO Es mucho más fácil comprender algunas de estas complejas cuestiones si se examinan las dos relaciones causales a partir de análisis parciales, concretamente separando las etapas de la epidemia de manera de aislar algunos de los factores de causa y consecuencia que contribuyen a los procesos de empobrecimiento absoluto. Estos procesos quedan perfectamente bien ilustrados en diferentes relatos personales que figuran en varios recuadros, seleccionados precisamente porque revelan algunas de las importantes fuerzas dinámicas que están en juego. Aunque tampoco se deben perder de vista los efectos acumulados de la epidemia del VIH, ya que no sólo empobrecerá a las personas y a las comunidades, sino que también socavará la capacidad del sistema socioeconómico al provocar la pérdida de recursos humanos. La pobreza y la infección por VIH Las características de la pobreza son harto conocidas, como lo son los factores causales que están en juego y que contribuyen a una "cultura de la pobreza": el hecho de que los hijos de los pobres suelen ser los pobres de las generaciones sucesivas. La pobreza va acompañada de una dotación mínima de recursos humanos y financieros, como son bajos niveles de instrucción y los concomitantes niveles mínimos de alfabetización, así como escasos conocimientos técnicos comercializables, estado de salud, por regla general, precario y baja productividad de la fuerza de trabajo como resultado de ello. Uno de los aspectos del precario estado de salud de los pobres es la existencia entre muchos africanos de enfermedades de transmisión sexual no diagnosticadas ni tratadas, lo que actualmente se reconoce como un factor colateral muy importante en la transmisión del VIH. Los hogares pobres suelen caracterizarse por pocos bienes financieros y de otra índole, si es que existen, y suelen estar marginados política y socialmente. Estas condiciones de exclusión social aumentan los problemas de llegar a estas poblaciones por medio de programas encaminados a modificar el comportamiento sexual y otras conductas. No resulta extraño pues, en tales circunstancias, que los pobres adopten un comportamiento que les exponga a la infección con VIH . No se trata simplemente de la improbabilidad de que las actividades de información, educación y comunicación sean conocidas por los pobres [lo que suele ser el caso con harta frecuencia] sino de que esos mensajes en la mayoría de los casos no les llegan ni surten efecto debido a la realidad en que viven. Aunque los pobres comprendan lo que se les trata de instar a hacer, muy pocas veces tienen el incentivo ni los recursos para adoptar la conducta que se les recomienda. De hecho es antitético a la condición de pobreza adoptar una visión de futuro en su comportamiento sexual o de otra índole. Al pobre lo que le interesa es lo inmediato material y hará oídos sordos de las políticas y programas que recomienden el aplazamiento del placer. Más fundamental aún para la condición de pobreza es la exclusión social y política. Es así que en los programas dirigidos al VIH se descuidan los intereses de los pobres y pocas veces, si acaso, guardan relación con sus necesidades, como ocurre también, lamentablemente, con otras actividades programáticas que no tienen que ver con el VIH, como son las relacionadas con la agricultura y el crédito. En sentido más general es la falta de programas efectivos encaminados a crear medios de vida sostenibles lo que limita las posibilidades de cambiar las condiciones socioeconómicas de los pobres. Pero a menos que cambie la realidad de la vida de los pobres, éstos persistirán en conductas que los expongan a la infección con VIH (y a todas las consecuencias que de ella derivan ellos y sus familias). Quizás dos ejemplos de este estado de cosas basten para indicar la manera en que la pobreza lleva a resultados que exponen a los pobres al VIH. En primer lugar, la pobreza, sobre todo la pobreza rural, y la falta de acceso a medios de vida sostenibles, son factores que contribuyen a la movilidad de la fuerza de trabajo, lo que de por si crea las condiciones en que ocurre la transmisión del VIH. Las poblaciones móviles, que suelen estar integradas por un gran número de hombres y mujeres jóvenes, se ven aisladas de las redes sociales y culturales tradicionales y en las nuevas condiciones, en muchos casos tendrán un comportamiento sexual riesgoso con las consecuencias obvias en lo que se refiere a la infección con VIH. En segundo lugar, muchos de los más pobres son mujeres que suelen ser cabeza de familia en África. Inevitablemente esas mujeres se dedicarán a transacciones sexuales comerciales, a veces como trabajadoras sociales autorizadas, pero con más frecuencia, en calidad de estrategia de supervivencia para ellas y las personas que tienen a su cargo. Los efectos de esas conductas son demasiado evidentes, y en parte explican las tasas de infección mucho más elevadas que se registran entre las mujeres jóvenes que cada vez tienen menos posibilidades de ganar su sostén en otro trabajo, ya sea en el sector estructurado como en el no estructurado. Hay un número cada vez mayor de niños infectados con VIH mediante transmisión perinatal (de madre a hijo). Esto pone de manifiesto el gran número de embarazadas que son seropositivas. La transmisión perinatal puede prevenirse en muchos casos mediante un acceso apropiado a los medicamentos (AZT), pero para la mayoría de las mujeres africanas estos medicamentos y la infraestructura necesaria para que se los entreguen están prácticamente fuera de su alcance. La limitación del acceso al AZT no se circunscribe a los pobres, pese a que representan la mayoría absoluta de las mujeres que son las más necesitadas. Un problema que guarda relación con ésto, es la transmisión del VIH por medio de la leche materna, y es que ya hay pruebas irrefutables de que un número importante de lactantes resulta infectado por esta vía. Esto se puede evitar, y la pobreza es un factor evidente en el acceso a métodos de prevención de la transmisión a los lactantes por medio de la leche materna. La prevención de la transmisión por medio de la leche materna requiere que la madre pueda comprar leche nutritiva para lactantes y tenga acceso al agua libre de impurezas, además del conocimiento de por qué es necesario cambiar la práctica. Los pobres no tienen acceso al agua libre de impurezas ni cuentan con ingresos que les permitan comprar leche nutritiva, por eso su pobreza les impide adoptar una forma de prevención que se ha demostrado que limita la transmisión del VIH. Este problema se puede resolver mediante actividades programáticas relativamente poco costosas basadas en la movilización de la comunidad para garantizar el apoyo a las familias. Por ello, no hay razón alguna para que los gobiernos, las organizaciones no gubernamentales y los donantes no tomen medidas a este respecto. Cómo hacer frente al VIH y al SIDA Las personas, las familias y las comunidades se empobrecen con la experiencia del VIH y el SIDA de la misma forma que ocurre con las enfermedades prolongadas y terminales. La infección con VIH se caracteriza por concentrarse en familias en que ambos progenitores son seropositivos (los cuales en su momento experimentan la morbilidad y la mortalidad). Esto hace que se ejerzan enormes presiones sobre la capacidad de las familias para hacer frente a las consecuencias psicosociales y económicas de la enfermedad, de tal manera que muchas familias experimentan grandes penurias y a menudo se desintegran como unidades sociales y económicas. Esta experiencia ha quedado bien recogida en el testimonio de Lucy (véase el recuadro) quien vio frustradas totalmente sus esperanzas como madre y abuela debido al VIH/SIDA. Parte integrante de su experiencia ha sido la desaparación de los mecanismos tradicionales de apoyo a las personas de edad, que ya no pueden contar con el apoyo de sus hijos. En cambio, los ancianos se están haciendo cargo de la tarea de atender a los menores en condiciones de creciente empobrecimiento personal y con los consiguientes problemas de vida y de otra índole para ambas generaciones.
Por razones obvias, las familias pobres tienen una capacidad de respuesta más reducida que las ricas ante los efectos de la morbilidad y la mortalidad. Entre estas razones figuran la falta de ahorros y otros bienes que puedan amortiguar los efectos de la enfermedad y la muerte. Los pobres ya se encuentran en los márgenes de la supervivencia y, por consiguiente, tampoco pueden encarar los consiguientes gastos en salud y otras necesidades, como son los costos de los medicamentos, si es que existen, para tratar infecciones oportunistas, los gastos de transporte hacia los centros de salud, la reducción de la productividad del hogar causada por la enfermedad y la desviación de la capacidad de trabajo hacia funciones de carácter humanitario, la pérdida de empleo debida a la enfermedad y a la discriminación en el trabajo, los gastos de funerales y otros gastos conexos y así sucesivamente. A más largo plazo, esos hogares pobres nunca recuperan siquiera el nivel de vida inicial, ya que su capacidad se ve reducida por la pérdida de los miembros productivos de la familia a causa de la migración o la defunción, y debido a que tienen que vender cualquier bien productivo que poseyeron alguna vez. En muchas partes de África se puede observar una verdadera situación de miseria. Uno de los aspectos importantes de la experiencia de vida de los infectados y afectados por el VIH que guarda relación directa con la pobreza en África es el tiempo de supervivencia que media entre la infección con el VIH y la muerte. Las personas infectadas con VIH en África viven menos tiempo después que se inicia la infección que en los países desarrollados y esto no se relaciona simplemente con el acceso a los nuevos tratamientos retrovirales (aunque ése es ahora un importante factor en la experiencia diferente entre los países ricos y los países pobres). Incluso antes de que existieran los tratamientos retrovirales, hay pruebas de que las personas infectadas con VIH en África tenían un tiempo de supervivencia desde la infección hasta la muerte de aproximadamente 5 a 7 años, prácticamente la mitad registrada en los países en desarrollo. La explicación es compleja, pero guarda relación, en un grado significativo, con la pobreza de la mayoría de los infectados con VIH en África. Entre los elementos sin duda alguna importantes que inciden en la diferencia de tiempo de supervivencia de los africanos figuran la imposibilidad de comprar medicamentos relativamente baratos para el tratamiento de las infecciones oportunistas propiciadas por el VIH (como la tuberculosis y la diarrea), la precaria salud básica y la mala nutrición, el limitado apoyo psicosocial y la mala calidad en general de la atención en los hospitales y los hogares. Estos factores podrían remediarse mediante actividades programáticas que el Estado y las organizaciones no gubernamentales pueden llevar a cabo a un costo relativamente bajo, ya que sigue estando muy fuera del alcance de los hogares pobres el proporcionárselos. Tan pronto cuenten con ellos la vida de los infectados se prolongará, mejorará y ello les permitirá cuidar de si mismos y de sus familias. Un elemento central de esos procesos son las condiciones de aislamiento y discriminación que hacen que las formas tradicionales de apoyo social a los pobres y los enfermos dejen de funcionar. Las sociedades que se caracterizan por hechos fortuitos como la enfermedad y la muerte han establecido mecanismos de apoyo social, redes tradicionales de seguridad para los empobrecidos por la enfermedad y la pérdida de las cosechas. Lo que parece estar ocurriendo es que los sistemas tradicionales de apoyo están en decadencia por razones estructurales y no se les está remplazando por mecanismos estatales. Al propio tiempo la concentración de la pobreza causada por el VIH, que ha quedado circunscrita a determinado espacio y a ciertas comunidades, plantea demandas a sistemas de apoyo social en desintegración a las que éstos no pueden responder. Es más, debido a que en muchas comunidades se considera que el VIH y el SIDA son el resultado de una conducta reprimible suele haber poca voluntad de procurar ayuda para los afectados y los que pueden prestar asistencia suelen negarse a darla. Se ha creado un proceso doble que es la antítesis de lo que hace falta hacer para que los pobres puedan encarar los costos sociales y económicos del VIH y del SIDA. Efectos intergeneracionales del VIH Estos efectos intergeneracionales del VIH y el SIDA son los que más perduran de todos y guardan relación con los mecanismos que hacen que la epidemia intensifique la pobreza y esta persista. Se trata de procesos que con el tiempo generan una cultura de pobreza no creada por la epidemia del VIH, pero que sin duda alguna se agudizan debido a los efectos directos e indirectos de la epidemia sobre el desarrollo social y económico. Surgen en parte por los efectos de la epidemia sobre la capacidad humana e institucional donde las pérdidas ocurren debido a la disminución de los recursos humanos. Cabe deducir que las estrategias para disminuir la pobreza resultarán cada vez menos efectivas si se intensifica la epidemia del VIH y, por ende, se perjudicará el desarrollo sostenible. Así pues, la reducción de la pobreza mediante el desarrollo sostenible se ha convertido en una tarea aún más difícil que antes para los países de África. Es posible separar los efectos de la epidemia para tener una idea de lo que está pasando a nivel de familias y de comunidades. Esos efectos seguirán sintiéndose por muchos años y a diferencia de las estrategias de tratamiento señaladas anteriormente, tienen consecuencias a más largo plazo. Es instructivo considerar el relato de Kevina (véase el recuadro) a fin de comprender los procesos de que se trata, ya que todos los elementos necesarios para que la pobreza prevalezca quedan al descubierto en lo que ella escribe. Estas experiencias se repiten ahora a diario por millones entre otros niños de toda África, niños que representan el futuro, que son el futuro del continente.
El relato de Kevina contiene todos los elementos esenciales que contribuyen a la pobreza intergeneracional. Los niños que han perdido a sus padres y el acceso a muchas de las formas de apoyo social quedan aislados. Los mecanismos de socialización de los niños dejan de funcionar, de manera que los sistemas de aculturación no funcionan y los niños quedan alienados de su comunidad. Ese es el comienzo del proceso de alienación y anomía que tiene resultados socialmente destructivos para los niños y sus comunidades y, en última instancia, para la sociedad. Están también los efectos directos de lo que ha ocurrido a los niños que son de orden material y son perjudiciales para su futuro. La mala nutrición crea mala salud, causa importante de la baja productividad de la fuerza de trabajo y, por consiguiente, de la persistencia de los bajos ingresos entre los pobres. La vivienda precaria y húmeda es un factor importante que causa enfermedades como la tuberculosis que se agudiza con la epidemia del VIH (por lo que actualmente en África hay una epidemia doble). Estos niños seguirán experimentando malas condiciones de salud durante su vida y todo tipo de consecuencias sociales y económicas para ellos y sus familias. Las oportunidades de estos niños de escapar de su pobreza depende del acceso a los recursos que evidentemente faltan, del acceso a la educación, que es el mecanismo primordial con que cuentan los pobres para la movilidad social. Pero la educación es algo a lo que estos niños no tienen acceso con arreglo a sus capacidades, lo que se hace más evidente en el caso de las niñas. Está surgiendo pues una generación con mala salud, poca capacidad (ni siquiera la necesaria para el desarrollo rural), bajos índices de alfabetización y nociones elementales de cálculo aritmético, poco acceso o ninguno a los bienes económicos u otros bienes reales (ya que su propiedad y otros derechos a menudo serán transgredidos), y que se ha visto privada de los mecanismos normales de socialización e inclusión social. En la práctica encararán la exclusión social porque vienen de familias que han experimentado el SIDA. Dicho de otro modo, estos niños presentan todas las características de los pobres y los desfavorecidos. De hecho constituyen la próxima generación de pobres y son el resultado de procesos estructurales en marcha que se intensifican con la epidemia del VIH que afecta actualmente a tantos africanos de todas las clases sociales y todas las edades. También representan tanto el futuro como la problemática del desarrollo sostenible en África. Si no se abordan sus necesidades en materia de educación, salud, vivienda y otras de carácter psicosocial mediante políticas y programas específicos, será difícil concebir cómo se podrán lograr los objetivos nacionales de desarrollo. Igualmente importante es el hecho de que un gran número de niños que crecen en la pobreza adoptarán precisamente las mismas conductas que llevan a la infección con VIH. De hecho constituirán la próxima cohorte de infectados con el VIH; situación que propiciará que la epidemia continúe y se intensifique. CONCLUSIONES La epidemia del VIH tiene sus orígenes en la pobreza de África, por lo que si no se reduce la pobreza, y mientras no se reduzca, se podrán lograr pocos progresos en la reducción de la transmisión del virus ni así mismo aumentar la capacidad para hacer frente a sus consecuencias socioeconómicas. Cabe inferir que el desarrollo humano sostenido es esencial para cualquier respuesta eficaz a la epidemia en África: conclusión que todavía no ha permeado los criterios sobre la epidemia no sólo en África sino prácticamente en el resto del mundo. Pese a que la epidemia del VIH hace que el desarrollo humano sostenible sea cada vez más inalcanzable y a que en la práctica se suma a la pobreza, también destruye las capacidades de recursos humanos que son esenciales para dar una respuesta eficaz. El problema radica en: cómo alcanzar el desarrollo sostenible esencial para dar una respuesta eficaz a la epidemia en condiciones en que la epidemia destruye las capacidades de respuesta esenciales. No existen respuestas simples para este problema, aunque el reconocimiento de su existencia al menos es un paso adelante en el camino hacia una solución. El próximo paso tiene que ser la formulación de políticas y programas que aborden las relaciones entre la pobreza y el desarrollo y que realmente lleven a la práctica actividades que puedan ser significativas para los resultados del desarrollo. En el centro de estas actividades están los programas que aborden la pobreza de nuestros días en forma tal que facilite mañana el desarrollo socioeconómico futuro. Y es que si no se abordan ahora los efectos intergeneracionales del VIH es demasiado optimista suponer que África se convertirá en un polo de desarrollo en los próximos decenios. 1. Actualmente hay 21 millones infectados con VIH, que se suman a los 9 millones que han muerto de enfermedades relacionadas con el VIH lo que arroja un factor de 5 a tener en cuenta respecto de los directamente afectados. NOTA BIOGRÁFICA Desmond Cohen es economista con experiencia como profesor universitario en África, el Canadá, el Reino Unido y los Estados Unidos de América. Con anterioridad había sido Director y Miembro colegiado del Instituto de Estudios del Desarrollo, Universidad de Sussex (Reino Unido) y hasta 1990 fue Decano de la Escuela de Ciencias Sociales. Cuenta con experiencia en investigación y en materia de política macroeconómica aplicada en algunos países de África y Asia. Fue asesor de política financiera internacional de Hacienda Pública en el Reino Unido. En 1997-1998 fue Director del Programa sobre el VIH y Desarrollo (PNUD), y actualmente es Asesor Superior sobre VIH y Desarrollo.
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