| Programa sobre VIH y
Desarrollo |
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Documento de Trabajo No. 1
LA EPIDEMIA DEL VIH Y EL DESARROLLO:
EL DESPLIEGUE DE LA EPIDEMIA
por Elizabeth Reid
INDICE
LAS IMPLICACIONES DEL DESARROLLO EN
LA EPIDEMIA DEL VIH
LA PROPAGACIÓN DEL VIRUS
EL OLEAJE DE LAS CONSECUENCIAS
LOS RETOS DE LA EPIDEMIA DEL VIH
RECONOCIMIENTOS
NOTA BIOGRAFICA
LAS IMPLICACIONES DEL DESARROLLO
EN LA EPIDEMIA DEL VIH
La epidemia del VIH
representará un desafío sin precedente para las
comunidades, las naciones y la comunidad internacional:
un desafío a la supervivencia, los derechos y el
desarrollo humanos. Es difícil visualizar los
devastadores efectos que la epidemia del VIH tendrá
dentro de nuestro tiempo de vida y más allá de él.
Las consecuencias de
la diseminación del virus son inexorables y aterradoras.
Las comunidades nacional e internacional enfrentan un
desafío: actuar con prontitud y efectividad para limitar
una mayor diseminación y para minimizar su impacto.
El impacto de la
epidemia del VIH en los países en vías de desarrollo
debe ser entendido dentro del contexto de los problemas
sociales y económicos que experimentan, ya de suyo
críticos: pobreza, hambruna, escasez de alimentos,
sanidad y cuidados en salud inadecuados, subordinación
de las mujeres y políticas de ajuste que asignan
recursos insuficientes a los sectores sociales.
Estos factores
generan una vulnerabilidad específica ante las
consecuencias devastadoras de la epidema. Las penurias
económicas y la dependencia conducen a actividades que
magnifican los riesgos de transmisión del VIH e implican
que muchas personas, particulamente las mujeres, no
puedan protegerse contra la infección. Estructuras de
poder injustas, falta de protección legal y estándares
inadecuados de salud y nutrición, favorecen en su
conjunto la diseminación del virus, aceleran el
desarrollo de la infección por VIH a SIDA y agravan la
condición de quienes ya están afectados por la
epidemia.
El comienzo de la
epidemia de VIH en países en vías de desarrollo genera
una espiral descendente donde las privaciones sociales,
económicas y humanas existentes producen un ambiente
particularmente fértil para la propagación del VIH y, a
su vez, la epidema del VIH empeora e intensifica las
carencias que ya experimentan los habitantes de esos
países. No sólo se debe tratar directamente la epidemia
por sí sola dentro de los programas de asistencia, sino
también sus consecuencias, que impactarán todas las
iniciativas de desarrollo existentes las cuales, ya por
sí mismas, necesitan ser reformuladas para incluir estas
nuevas situaciones.
Las lecciones
importantes que hemos aprendido en estos primeros diez
años de responder a la epidemia, son que los cambios de
conducta que frenan la transmisión del VIH pueden darse,
y de hecho se dan, pero que necesitan del aval de la
comunidad y de un ambiente legal que los facilite y los
apoye. El cambio de conducta es un proceso que debe
incluir esencialmente cambios en las normas y valores
comunitarios y sexuales; la disponibilidad de
aconsejamiento y de servicios para la prueba,
confidenciales y voluntarios; y la creación de un
ambiente que permita la posibilidad para hablar de manera
honesta y franca sobre la sexualidad y la muerte.
También hemos
aprendido que, para que ocurran cambios sostenibles en la
conducta, se tiene que creer en el futuro, o por lo
menos, tener un motivo para la esperanza. Hemos
descubierto que esto se da cuando las comunidades y los
individuos se comprometen en el cuidado de los que viven
con el VIH. Sabemos que estos cuidados llevan a la
compasión y la atención, atributos humanos ricos y
valiosos que yacen en el centro, no sólo de la respuesta
a la epidemia, sino del desarrollo humano en sí. Las
estrategias de las comunidades para lidiar con la
epidemia deben estar en el centro de las respuestas
nacionales.
Para mantener viable
el futuro ante la faz de esta aterradora epidemia, la
infraestructura que requieren las comunidades debe seguir
funcionando. A la par que respondemos a las necesidades
inmediatas de cambios de comportamiento, y de atención y
apoyo de los infectados y afectados, no debemos descuidar
la necesidad de mantener la infraestructura física,
social y económica de las comunidades y las naciones. El
impacto de la epidemia comienza a afectar esta
infraestructura al aumentar el número de personas que
enferman y mueren.
Los retos que
representa la epidemia para el bienestar humano y el
desarrollo son tan inmensos, que la colaboración y las
acciones complementarias resultan esenciales para que
nuestra asistencia sea oportuna y efectiva. Nuestros
esfuerzos también deben ser sostenibles. Se necesitarán
respuestas efectivas para la epidemia por muchos años
más, lo cual debe quedar reflejado en el cuidado con el
que desarrollemos y coordinemos nuestros esfuerzos.
La coordinación se
da cuando existe respeto mutuo, visión en común,
intercambio de experiencias y sentido compartido de que
las políticas y programas establecidos son efectivos y
sostenibles.
LA PROPAGACIÓN DEL VIRUS
El análisis que
presentamos coloca a las personas y a sus comunidades en
el centro de la indagación sobre las repercusiones que
tiene la propagación del virus. En el epicentro (Cuadro
1) de la
inexorable cadena de consecuencias está la transmisión
del virus de persona a persona, de adulto a niño. Aún
nos debatimos por comprender los factores que determinan
hacia dónde y qué tan rápido se esparce el virus, y
quién se infecta. Una mejor comprensión de estos
factores nos permitirá entender también de mejor manera
cómo se mueve el virus de lugar a lugar, de persona a
persona, de día a día, para que podamos limitar más
eficazmente su diseminación y anticipar sus
repercusiones.
Desigualdad de riqueza,
poder y autonomía
El primer factor es
la desigualdad de riqueza, de poder y autonomía. Entre
mayor sea la disparidad, mayor será la estratificación
social, y mayor y más rápida la dispersión del virus.
Ricos y pobres estarán más propensos a tener mayores
tasas de infección.
Los ricos, como los
poderosos, son más móviles, menos constreñidos a las
normas comunitarias y pueden pagar el estilo de vida que
escojan, lo que frecuentemente los pone en riesgo de
contraer la infección. Los débiles y los desposeídos
por igual, al tener menor capacidad para tomar decisiones
sobre las circunstancias de sus vidas, con mayor
frecuencia se ven forzados a trabajar lejos de su hogar y
sus familias, o dedicarse al trabajo sexual. Sus niveles
de salud y nutrición son bajos y no pueden darse el lujo
de usar los servicios de salud.
Las desigualdades de
autonomía están más íntimamente relacionadas con las
actitudes hacia las mujeres, aunque no sean lo mismo. La
falta de autonomía se expresa en conceptos como:
subordinación, opresión y explotación. La falta de
autonomía económica difiere de la pobreza en el sentido
de que una mujer puede tener un estilo de vida
privilegiado, por ejemplo, debido a la riqueza y clase
social de su esposo, pero carece de una autonomía
económica separada de él. La subordinación puede ser
tanto psicológica como física y social. La explotación
y la opresión pueden ser económicas, pero también
emocionales o culturales.
Actitudes hacia
las mujeres
Estas desigualdades
y estratificaciones están ligadas al segundo factor
determinante, es decir, aquél permeado de actitudes
humillantes hacia las mujeres, o que les niega valía y
dignidad. Los indicadores de estas actitudes incluyen
niveles de violencia doméstica; abuso físico y sexual;
leyes y prácticas relativas al aborto; y que las mujeres
sean escuchadas cuando hablan. Por ejemplo, un estudio
realizado en parejas que se describen a sí mismas como
iguales de verdad, muestra que mientras el 97% de las
conversaciones iniciadas por los esposos concluyen
exitosamente, sólo el 30% de las iniciadas por las
mujeres continuaron hasta finalizar.
Las recetas
culturales, los mitos y los chistes en su conjunto
encarnan esas actitudes hacia las mujeres, acompañadas
de la literatura popular y seria de comunidades y
naciones. El virus prospera allí donde se les niega
dignidad y respeto a las mujeres.
El tipo de actitudes
que llevan a la diseminación del virus puede coexistir
con un rango social muy alto para las mujeres, en
términos de acceso a la educación, la capacitación y
el empleo.
Normas y
valores comunitarios
El tercer factor
determinante son las normas y valores comunitarios. Las
comunidades donde la construcción social del género
conduce a diferentes paradigmas de masculinidad y
femineidad, tienen niveles más altos de infección. De
igual manera, las comunidades y familias que toleran o
estimulan patrones de comportamiento sexual masculino que
separan la satisfacción sexual de la responsabilidad
hacia los demás y que valoran la pasividad y la
auto-marginación en las mujeres, tendrán una
desproporcionada y elevada tasa de infección.
Patología e
inmadurez del área genital
El cuarto factor
determinante de la velocidad y extensión de la
diseminación del virus es la patología e inmadurez del
área genital. Cuando una penetración no protegida
ocurre, es más factible la transmisión del virus si hay
lesiones, secreciones, inflamaciones o escarcificaciones
en el área genital. La existencia de estas condiciones
está asociada con las prácticas de higiene, el estado
nutricional, el acceso a servicios de salud sensibles,
las prácticas culturales y las prácticas reproductivas.
En las mujeres, la transmisión también puede ocurrir
más fácilmente durante los diferentes estados del ciclo
hormonal o si el área genital no ha alcanzado la
madurez, lo cual usualmente no sucede sino hasta que las
jóvenes han cumplido veinte años o más.
Este factor está
claramente implícito en las altas tasas de infección en
mujeres jóvenes y probablemente en la tasa de infección
en hombres no circuncidados, y contribuye de manera
significativa en la diferencia de tasas de infección en
países desarrollados y no desarrollados.
Movilidad
El quinto factor
determinante es la movilidad. Los patrones de dispersión
del virus siguen los patrones de movilidad de la gente:
el cruzamiento de los ejércitos entre países, las rutas
de transporte, los bulliciosos centros de intercambio
comercial, los mercados de trabajo, las migraciones
temporales por agricultura o por ceremonias.
Los integrantes de
grupos móviles -servidores públicos de alto rango,
parlamentarios, maestros, estudiantes, trabajadores
inmigrantes, pilotos, choferes, militares, etc.- tienen
tasas de infección más altas que otros.
Cuando la gente cuenta
su historia
El factor final que
determina la velocidad y el alcance de la propagación
del virus, y de quien resulta infectado, consiste en
saber si existen o no condiciones para que la gente
cuente su historia: historias de cómo se infectaron e
historias de cómo cambiaron de comportamiento para
prevenirse y no resultar infectados.
Para que esto
suceda, es preciso que exista un sólido marco de
referencia legal y ético que disminuya la casi
inevitable discriminación y estigmatización que rodea a
la infección por VIH. Deben existir sistemas de apoyo
comunitarios y familiares. Debe haber políticas
gubernamentales positivas que aseguren la permanencia en
el empleo, en la escuela, etc. Finalmente, debe haber
personas valerosas que cuenten sus historias, ya que el
costo que tienen que pagar los individuos y sus familias
por hablar con la verdad es generalmente muy elevado.
Si tenemos
presentes estas características determinantes, podemos
entonces darle rostro a algunos de los 12 millones de
adultos infectados que hay en el mundo actualmente.
Sabemos ahora que muy pronto habrá tantas, o más
mujeres infectadas que hombres. Muchos, si no es que la
mayoría, serán parejas, marido y mujer. Muchos, si no
es que la mayoría, serán pobres. Aunque existirá un
número no desdeñable de ricos y poderosos entre los
infectados, muchos estarán en situaciones que los
alejarán de sus familias y comunidades, y la mayoría
provendrá de comunidades que aceptan e incluso valoran
las conductas que ponen a hombres, mujeres y sus familias
en riesgo de transmisión sexual. Podemos empezar a ver
ahora nuestras propias caras entre las de esos 12
millones.
EL OLEAJE DE LAS CONSECUENCIAS
Las consecuencias de
la diseminación del virus irradian a través del tiempo
y continuarán desplegándose. A través del tiempo se
han hecho visibles varios tipos de repercusiones. Su
alcance y naturaleza están determinados por muchos
factores, pero hay un pequeño número que resultan
dominantes. La primera ola de consecuencias aparece
directamente tras la diseminación del virus: quienes
están infectados empezarán, con el tiempo, a caer
enfermos y a morir.
La segunda ola de
consecuencias surge de dos características dominantes de
la epidemia:
- los que están
infectados se encuentran, en su mayoría, en una
etapa de sus vidas en la que tienen el máximo
número de dependientes: hijos, padres; otros que
viven con ellos; otros a quienes mantienen;
- el virus está
concentrado en las familias y por ello, sus
dependientes se quedan con pocos o con ningún
medio de subsistencia;
La tercera ola de
consecuencias surge de las demás características
dominantes de la epidemia:
- quienes están
infectados se encuentran en el período más
activo y económicamente productivo de sus vidas;
- el virus se concentra
de manera ocupacional y geográfica;
- existe una rigidez en
la división de géneros en el trabajo, las
destrezas y las responsabilidades.
El alcance y la naturaleza
de la cuarta ola de consecuencias está determinada por
dos características dominantes:
- la respuesta de las
comunidades y los países hacia los infectados,
hacia quienes los cuidan y hacia quienes les
sobreviven tras la muerte, particularmente si
permanecen o no como parte integral de sus
comunidades, apoyados y cuidados por ellos;
- la concentración en
ciertas ocupaciones y regiones geográficas.
Las consecuencias
personales, psicológicas, sociales y económicas de la
propagación del virus se dejarán sentir décadas
después de que el virus haya ingresado en una comunidad
y se seguirán haciendo sentir, en tanto el virus
continúe diseminándose.
Veamos con más
detalle la superposición de las olas de consecuencias.
La Primera Ola
de impacto que se hace sentir tiene su centro en la
persona infectada y su familia, y su pareja y/o
cuidadores. Incluye el trauma del diagnóstico; las
reacciones comunitarias (aceptación o estigma y
discriminación); el impacto económico y emocional en
sus hogares; la reacción de los trabajadores de la
salud; la enfermedad y la muerte. Como se indica en el Cuadro
2, los
primeros afectados son los individuos y las familias; las
maneras en que son afectados y los recursos que ellos y
otros pueden conseguir para sobrellevar sus problemas,
determinan las políticas y requerimientos del programa.
En los países en
vías de desarrollo, la mayoría de los hombres y mujeres
enfrentan la probabilidad de estar infectados cuando se
diagnostica clínicamente con VIH a un bebé o un niño.
La falta de confidencialidad, que es muy frecuente en
estos escenarios, a menudo lleva a que se culpabilice a
la madre. El miedo y la negación por parte del padre
pueden conducir al rechazo y repudio de la mujer. La
familia puede llegar a dividirse, y las mujeres y sus
hijos quedan desamparados y sin hogar. La estricta
confidencialidad y la revelación del estado VIH-positivo
del infante, acompañada de aconsejamiento a ambos padres
y no sólo a la madre, puede a menudo proteger a la mujer
y capacita a la familia para continuar como una unidad
básica de socialización y cuidados para los niños.
La preocupación
principal de la mujeres infectadas, y a menudo de los
hombres, es el bienestar futuro de sus hijos. Quién los
cuidará después de que ellos mueran? Cuando la familia
adoptiva no puede ser la familia extendida, a muchas
mujeres les gustaría participar en la elección de una
manera alternativa de cuidados y ayudar a preparar a sus
hijos para el futuro. Al llegar a esta etapa, es
necesario poner atención para identificar o establecer
formas de cuidado para esos niños, mucho antes de que se
queden sin padres.
La segunda área de
preocupación inmediata es que los padres continúen
siendo capaces de mantener a sus hijos y de darles
cuidados el mayor tiempo que les sea
posible. En una comunidad
en Kigali (Ruanda), las mujeres han identificado una
comida nutritiva al día y el tratamiento a tiempo de
cualquier infección oportunista -la candidiasis oral,
por ejemplo- que pueda inhabilitarlas para cuidar a sus
hijos.
Entre más y más niños y
adultos caigan enfermos, la demanda de tratamiento para
las enfermedades oportunistas y de antivirales irá en
aumento, así como la demanda de camas de hospital. Si
bien la negligencia para atender estas demandas puede
causar disturbios políticos, quizás sea imposible
atenderlas debido a la falta de infraestructura en salud
básica y al constreñimiento de recursos. Existe, por lo
tanto, la necesidad de alcanzar un consenso informado y
amplio en la comunidad, en el sector salud y entre
funcionarios públicos y políticos para elaborar una
estrategia de tratamiento.
El sistema formal de
atención de la salud tiene que racionalizar su papel, en
la medida en que disminuya su habilidad de proveer
cuidado institucional para todos aquéllos con
enfermedades relacionadas con el VIH. Deben diseñarse
nuevos modelos para la administración de cuidados, así
como regímenes de cuidado institucional y domiciliario,
de carácter colaborativo y conplementario. El aumento en
la carga de cuidados será, en gran parte, asumida por
los familiares y amigos, pero probablemente de manera
desproporcionada por la mujeres y las niñas.
En este último
caso, los demás papeles y responsabilidades de la mujer,
incluyendo la crianza de niños y el papel que juegan en
la producción, se verán severamente afectados si el
peso de los cuidados se añade a la enfermedad y muerte
de las mujeres. Puede que las niñas sean obligadas a
dejar la escuela para ayudar en el cuidado de los
enfermos y de sus hermanos, y para mantener unida a la
familia el mayor tiempo que sea posible.
Conforme aumente la
carga de la enfermedad, el ingreso y el aprovisionamiento
del hogar se verán directamente afectados. Quienes no
puedan pagar la renta o la hipoteca pueden perder su
casa. Las colegiaturas y los requerimientos de comida
pueden volverse inaccesibles. Más aún, el uso de los
ahorros y propiedades familiares en la infructuosa
búsqueda de una cura, puede empobrecer seriamente a la
familia. Se necesitarán programas de asistencia para
cubrir las necesidades básicas de comida, casa, terapia
y colegiaturas en los hogares afectados.
La efectividad de
los programas que atiendan a individuos, familias y
comunidades afectadas dependerá, en última instancia,
de la situación legal, ética y de derechos humanos
pre-existente o establecida para responder a la epidemia.
El respeto a los derechos y la dignidad de los afectados;
la garantía de confidencialidad; condiciones
anti-discriminatorias y un contexto político de apoyo y
compromiso en el que todas las personas afectadas
permanecerán como parte integral de sus comunidades, son
condiciones sine qua non para obtener una
respuesta efectiva. Más aún, sin este marco legal, los
afectados no podrán hablar ni contar su historia para
que otros puedan aprender y cambiar sus conductas. Tales
historias están entre los motivadores más efectivos
para provocar cambios de conducta.
Con frecuencia,
suele suceder que un posible consenso nacional sobre la
urgencia del problema no ocurre sino hasta que un gran
número de miembros de la población ya está infectado y
que muchos de ellos han desarrollado SIDA o algunas
enfermedades asociadas como la tuberculosis. Y usualmente
es sólo cuando se ha llegado hasta esa etapa que las
voces de las autoridades de salud pública, los
trabajadores de salud y los infectados y sus familias
finalmente comienzan a ser escuchadas.
A medida en que más
adultos mueren, la Segunda Ola de impacto comienza
a surgir: un gran número de niños y ancianos se queda
sin manutención, fungiendo como jefes de familia (Cuadro
1). Por
cada adulto que muere, puede estimarse un promedio de 2 o
3 dependientes. Así, la amplitud de esta fase puede ser
dos o tres veces mayor que las tasas de mortalidad de la
fase previa. La pobreza también se extenderá, habrá
desintegración familiar y dispersión de niños.
La característica
más grave de esta ola es el impacto psicológico que
tiene en individuos y comunidades con tantas vidas
perdidas, tantos padres, hermanos, amigos, niños,
colegas, vecinos, muertos. Esto frecuentemente induce a
los niños pequeños a caer en un estado casi
catatónico, a aislarse del mundo de dolor y
desesperación. Una historia de la región de Kagera en
Tanzania, describe a una niñita, sentada día tras día
a la orilla del patio, meciéndose sobre sus tobillos y
mirando al espacio. Sus padres, sus hermanos y hermanas,
sus tíos y tías han muerto. Hay algo de comida pero
ella no tiene hambre, se mece de dolor.
La abuela tiene que
alejarse un poco de sus otras pesadas tareas de cuidar a
todos sus demás nietos, para sentarse calladamente al
lado de la pequeña. Sabe que debe traerla gentilmente de
regreso al mundo de los vivos o morirá lentamente. La
pequeña no tiene deseos de comer, de ir a la escuela o
de ayudar en las tareas de la casa. A menos que los
programas encuentren medios para llegar a estos niños y
a las comunidades afectadas similarmente, otros programas
de asistencia serán mucho menos que efectivos.
Los abuelos y
abuelas están enfrentando una carga de atención
desgastante, pese a que, conforme la epidemia se
profundiza, ellos también irán incrementando el número
de los infectados. El aumento de niños y ancianos
indigentes, abandonados y traumatizados estará
fuertemente determinado por el aumento de ambientes
positivos que puedan encontrarse o crearse para ellos.
Los formatos de
cuidados en la familia extendida y en la comunidad pronto
se verán sobrecargados, a menos que ellas mismas reciban
ayuda. Un estudio reciente en Kigali, donde ya es visible
el impacto de la epidemia en una generación de
sobrevivientes dependientes, muestra que una de cada dos
familias ya está cuidando, además de los propios, a uno
o más niños.
Existen varias
maneras diferentes de proveer asistencia a los
sobrevivientes y a sus comunidades (Cuadro
2), a
través de: programas de transferencia directa;
subsidios; prestaciones; servicios crediticios y sociales
que incluyan vivienda; alimentación y cuidado de los
niños. Estas deben complementar y ayudar las iniciativas
que surgen desde las mismas comunidades. La
característica más impactante de esta epidemia es que
dondequiera que el virus se disemina, los individuos y
las comunidades responden. Surgen líderes, se crean
estrategias para enfrentarla y proveer cuidados, y se
desarrollan programas.
Los sobrevivientes y
los infectados necesitan de un ambiente de apoyo legal,
ético y de respeto a los derechos humanos, esencial si
se busca que reciban apoyo de sus comunidades y que
puedan ser capaces de conservar sus propiedades,
herencias y derechos de custodia. Esto es particularmente
cierto para las mujeres y los niños huérfanos.
La Tercera Ola de
impacto se centra alrededor de la pérdida de tantos
miembros dentro de la fuerza de trabajo y en el impacto
de la epidemia en los ahorros familiares y domésticos,
así como en los ingresos en moneda extranjera (Cuadro
2). La
epidemia causará una reducción en la cantidad y la
calidad del trabajo disponible para generar productos,
tanto en el sector formal como en el informal, y en las
actividades que se pueden medir y/o en las que no se
pueden medir. El trabajo de las mujeres, productivo o
doméstico, es un trabajo desproporcionadamente no
medido. La pérdida del trabajo femenino pondrá en
peligro los estándares de vida en el hogar y las
comunidades, y afectará la producción nacional. Los
patrones de oferta y demanda laboral cambiarán, ya que
el factor determinante será la concentración
geográfica y ocupacional del virus (Cuadro
1).
También habrá una
reducción y un cambio en el uso de los ahorros. La
cantidad de ahorros disponibles y la manera en que son
empleados influye en la tasa de crecimiento del Producto
Interno Bruto (PIB). Se dará un decrecimiento en los
niveles del ahorro, simultáneo al incremento de los
costos directos e indirectos asociados con la escalada de
la epidemia.
Las economías más
vulnerables serán aquéllas que dependan de un sector, o
de un número limitado de sectores, por ejemplo, la
agricultura sola, o la minería y la agricultura. Los
sectores más vulnerables serán aquellos que requieren
de un número crítico de personal capacitado para los
cuales sea difícil encontrar reemplazos -los pilotos y
los ingenieros en minas, entre muchos otros-, o que
tienen ocupaciones con tasas de infección altas
-trabajadores del sector de transporte, de la
construcción, funcionarios públicos de alto rango, o
estudiantes, por ejemplo.
El sector transporte
une a los productores con el mercado; a la materia prima
y los productos terminados; compagina la oferta de
trabajo migratorio con la demanda laboral; enlaza la
economía rural y la urbana; mantiene unidas a las
familias; facilita el control militar y policíaco
centralizado. Una disminución en este sector traerá
consigo profundas repercusiones económicas, políticas y
sociales.
En el sector
agrícola, los sistemas de cultivo más vulnerables a la
disminución de oferta laboral, son los que requieren de
trabajo intensivo durante todo el ciclo agrícola, o
donde la demanda laboral es crítica en ciertos momentos;
o aquéllos que tienen una división estricta de género
asociada al trabajo. En los sistemas agrícolas de
subsistencia, la combinación de cosechas ya está
cambiando, alejándose de las cosechas comercializables y
de cierto tipo de cosechas para consumo interno, hacia
cosechas que exigen menos labor, como la mandioca, por
ejemplo. También son vulnerables los sistemas agrícolas
basados en la disponibilidad de fuerza laboral, por
ejemplo, las cosechas en plantaciones. Cambios
importantes en los patrones de producción afectarán de
manera negativa la nutrición familiar y el nivel de
ingresos, así como el abasto de alimento a las ciudades
y los ingresos en moneda extranjera.
Con el número
creciente de mujeres que enferman y mueren, y con muchas
de ellas cada vez más ocupadas en cuidar a los enfermos,
las mujeres tienen cada vez menos tiempo para cuidar y
pasar más tiempo con sus hijos y para dedicarse al
trabajo productivo en el campo, al autoempleo o a
trabajos remunerados.
Con frecuencia, no
se reconoce ni valora el trabajo femenino. Casi nada de
lo que hacen las mujeres se ve reflejado en el sistema
contable nacional ni tampoco se le incluye en las
mediciones económicas, como el PIB. Será muy difícil
monitorear el impacto que tendría a nivel macro el
debilitamiento de las redes sociales y económicas
vinculadas al cuidado de los hijos, la manutención, la
sobrevivencia y los cuidados. Sin embargo su ausencia
será ampliamente sentida. El trabajo de las mujeres es
esencial para la economía y el bienestar social de las
familias, las comunidades y la sociedad.
Un aumento en la
mortandad eventualmente afectará a todos los sectores de
la economía: las instituciones financieras, los sectores
educativo y de salud, el abasto de agua y electricidad,
la industria y la gobernabilidad (Cuadro
2).
La Cuarta Ola
de impacto está directamente relacionada al fracaso de
intervenciones previas. Si la diseminación del virus no
se reduce lo más pronto posible durante la epidemia, y
si no se apoya de manera adecuada a quienes han sido
afectados, entonces la sobrevivencia de muchas
comunidades y naciones estará en grave peligro. Las
tácticas de sobrevivencia de las bandas de niños y
jóvenes desamparados pueden llevar a aterrorizar a la
población. La vulnerabilidad estratégica irá en
aumento junto con la tasa de mortalidad dentro de la
milicia. Los servicios básicos como agua, electricidad,
mantenimiento de caminos, servicios financieros, se
verán fracturados. El aumento de precios y la
disminución de servicios llevarán al descontento y
provocarán disturbios. La gobernabilidad nacional
podría llegar a un cese. Hogares, comunidades y países
se desintegrarán.
Llegado este punto,
incluso la intervención internacional para prevenir una
desintegración total del estado nacional sería quizás
tardía. Dichas intervenciones necesitan ocurrir mucho
antes y de manera intensa y sistemática.
Las consecuencias a
largo plazo no son inevitables; su extensión y gravedad
dependerán directamente de la oportunidad y efectividad
de los programas que buscan cambios de comportamiento y
actitud, y de las políticas adoptadas para responder a
las necesidades de los infectados, los enfermos y los
sobrevivientes.
Las fases
identificadas en el Cuadro 1 no son disyuntivas sino que se
sobreponen. Sin embargo, a menudo tiene que pasar un
lapso antes de que los problemas asociados con cada etapa
sean visibles y la fase sea reconocida. La severidad de
las fases subsecuentes dependerá de la eficiencia de
intervenciones más tempranas. Si esto no se entiende,
las demandas que compiten unas con otras para tener
acceso a recursos nacionales limitados, podrían conducir
a que los programas para las primeras fases,
particularmente aquéllos orientados hacia el cambio de
conducta, no van a recibir los recursos que necesitan.
Mas aún, en cada fase existen opciones de políticas que
se deciden mejor de manera anticipada; de este modo, se
puede educar a la gente y ayudarla a que las entienda y
acepte de mejor manera, y enseguida se pueda echar a
andar su planeación.
Los costos
proporcionales de retrasar el arranque de un programa
efectivo en VIH se muestran en el Cuadro 3. En él, del
lado derecho, aparecen los costos proporcionales en el
año treinta de la epidemia en un país determinado. La
diferencia en los niveles de costo dependen de la etapa a
la que ha llegado la epidemia antes de que se haya
implementado un programa efectivo. El costo de arranque
de un programa efectivo aumenta con la etapa de la
epidemia. Esto se debe a que habrá más sectores y
componentes del programa y una mayor demanda de
servicios. Los distintos niveles de costo a los treinta
años probablemente difieren entre sí por factores de
diez o más. Así existe una ventaja desproporcionada
cuando se comienzan temprano los programas efectivos en
VIH.
Cada fase tiene su
propio conjunto de requerimientos en lo que a políticas
y programas se refiere, que son más acumulativos que
secuenciales. Es decir, se tendrá que desarrollar un
nuevo conjunto de políticas y programas en la medida en
que se despliegan las diversas fases de la epidemia;
entretanto, los de las fases previas deberán continuar.
Así pues, con el tiempo, la demanda de recursos
financieros y humanos aumentará en lugar de cambiar.
Más aún, como
puede apreciarse en en Cuadro 2, la responsabilidad para
implementar la mayoría de estas políticas y programas
descansará en sectores y ministerios diferentes al de
salud. Entre más temprano se entienda esto, más pronto
se podrá crear un consenso más amplio sobre la
necesidad de hacer inversiones oportunas en programas de
prevención efectivos. Es entonces que la epidemia
dejará de ser solamente responsabilidad de los
departamentos o ministerios de salud y pasará a
convertirse en un asunto multisectorial. Entre mas
rápido suceda esto, mayor será la posibilidad de
minimizar el severo impacto de las fases subsecuentes. No
existe intervención más poderosa para minimizar el
impacto de la epidemia que un programa efectivo que
impida una mayor dispersión del virus.
Así una respuesta
estrátegica efectiva contra la epidemia sería una
respuesta en fases, consistente al inicio en brindar
apoyo a las comunidades que responden ante la epidemia, y
el establecimiento de un marco legal, ético y de
derechos humanos apropiado. Enseguida, es preciso
identificar las causas socioeconómicas subyacentes que
determinan el patrón y la velocidad de la diseminación
y, de ese modo, establecer programas que las consideren.
A medida que las
comunidades se movilizan y responden, aumentará la
demanda de tecnología y servicios, de centros de
detección voluntaria, condones, servicios de salud,
agujas estériles, etc.; en esta etapa, todo ello
debería ser accesible y costeable. Finalmente, las
consecuencias socio-económicas de la diseminación del
virus necesitan identificarse, monitorearse y
minimizarse.
La diseminación del
virus desencadena una serie inevitable de consecuencias
que continuarán por decadas, por generaciones. La
naturaleza de estas repercusiones es tan devastadora que
la desesperación y el fatalismo parecerían ser las
únicas respuestas racionales. Como quiera que sea, este
panorama tan desolador está siendo contenido por la
extraordinaria respuesta que la epidemia ha provocado. En
donde quiera que el virus se disemina, los individuos y
las comunidades responden.
LOS RETOS DE LA EPIDEMIA DEL VIH
Existe un número de
retos que las comunidades y los gobiernos deben enfrentar
(Cuadro
2), y
cuyas respuestas habrán de minimizar o agravar las
posteriores olas de impacto. El primer reto está
relacionado con el tipo de cambio en el comportamiento y
las políticas en prevención que se adopten, y la
magnitud de los recursos destinados a la epidemia en sus
etapas más tempranas.
Las decisiones que
se tomen afectarán el número de gente infectada y, en
consecuencia, el número de gente que muere y el número
de gente que sobrevive. Ello determinará el alcance del
impacto, ya que mientras el virus continúe
diseminándose en la comunidad, será necesario dar una
alta prioridad a los programas de cambio de
comportamiento y actitudes. Dada la situación económica
de la mayoría de los países, iniciar nuevos programas
requiere de compromiso, valor y argumentos efectivos. Los
miembros de los gabinetes gubernamentales necesitan estar
convencidos de la necesidad de financiar adecuadamente
los procesos de planeación y desarrollo de políticas,
participando además de manera activa en ellos.
Sin embargo, incluso si
todos los posibles casos futuros de infección por VIH se
pudiesen prevenir desde hoy, cada año durante los
siguientes veinte, un 5% aproximado de quienes ya están
infectados desarrollarán SIDA y morirán. Es decir, en
una ciudad o país con medio millón de personas ya
infectadas, cerca de 25,000 personas morirán anualmente
de SIDA en las próximas dos décadas. En países que ya
tienen una alta tasa de infección, el impacto se
sentirá durante más tiempo.
El segundo reto
estará representado por el grado en que la respuesta de
la comunidad se integre a la respuesta gubernamental y se
vea complementada por ésta. Las comunidades
afectadas ya han comenzado iniciativas que responden a
sus propias necesidades, creando sus propios recursos y
utilizando sus redes de trabajo y formas de organización
social. Se les deberá dar el espacio político y social,
y los recursos para continuar. Otros actores importantes
en la respuesta comunitaria incluyen a sus líderes, a
profesionales de la salud, a organizaciones no
gubernamentales tradicionales, empleadores, sindicatos,
entidades religiosas y políticas, grupos de jóvenes,
organizaciones de mujeres y muchas más.
Las estrategias
nacionales más efectivas estarán basadas en la
diversidad de respuestas que surjan desde el interior de
la comunidad, dándoles coherencia; al equilibrar, apoyar
y conformar estas iniciativas, dichas estrategias
convocarán a un apoyo más amplio.
Otro reto consiste en
saber si los gobiernos ayudarán a los afectados -es
decir a los infectados, sus familias, sus cuidadores y
sus sobrevivientes-, y hasta qué grado lo harán, para
que se mantengan como una parte integral de sus
comunidades. Para que ello ocurra, la
confidencialidad tiene que estar garantizada; debe haber
protección contra la discriminación y el repudio;
asistencia a los infectados para vivir positiva y
productivamente; guarderías y cuidados para los niños;
acceso a servicios de salud y educación; ingresos y
mantenimiento del hogar; asistencia a las familias para
que se mantengan unidas mientras el padre o la madre
esté todavía vivo/a, y programas para que los
sobrevivientes permanezcan en la comunidad.
Sin estas
políticas, un creciente número de niños y ancianos
quedará sin el cuidado y apoyo de sus familias o
comunidades. Como consecuencia, la falta de
socializabilización y el aislamiento de estos niños
podría llevar, a medida que los números aumentan, a una
disolución de las relaciones sociales y a la posibilidad
de intranquilidad civil y de anarquía. Así pues, la
seriedad del impacto a largo plazo depende de las
respuestas al reto anterior.
Si se toma la
decisión de ayudar a los infectados y a sus
sobrevivientes para que sigan viviendo y recibiendo
cuidados en sus comunidades, será esencial que los
gobiernos generen un clima de aceptación y apoyo para
esta política. Será preciso atender los temores y
conceptos erróneos de la gente a través de programas de
educación y de todos los medios disponibles para reducir
el rechazo, la culpa y el estigma, y oponerse a la
discriminación.
Otro desafío
más lo constituye saber si los gobiernos, el sector
privado y otros deben comenzar a planear cómo minimizar
los impactos económicos y sociales adversos y en qué
etapa lo harán.
La epidemia ha
surgido en un mundo ya estructurado por una multitud de
factores que, a su vez, influyen y determinan sus
dimensiones. Las naciones pobres, agobiadas por la deuda,
son incapaces de respetar los derechos básicos de
mujeres y hombres a la salud, la educación, la vivienda
y el empleo. Esto ha creado un exceso de carencias que
facilita la diseminación del virus y agrava sus
consecuencias. La pobreza de los individuos, en especial
de las mujeres y los niños, ha provocado un aumento en
la vulnerabilidad que tienen ante la infección. La
pobreza causada por 1nfermedades y muerte relacionadas al
VIH agrava la miseria ya existente, genera más pobreza y
aumenta el endeudamiento. Esta interrelación entre la
epidemia y el entorno dentro del cual se da, hará que
los intentos del gobierno para planear la minimización
de sus impactos adversos sean más difíciles.
Todos los retos
identificados hasta aquí se presentan a nivel de los
hogares, las comunidades y las naciones.
Existe otro reto
más crítico aún que se presentará a nivel global:
saber si la comunidad mundial aportará de manera directa
la inversión extranjera que permita, a través de
capital humano, desarrollo tecnológico y redes de
seguridad social, la sobrevivencia de las naciones pobres
y de las naciones empobrecidas por esta epidemia.
El libre
desempeño del mercado global tiende a aumentar las
disparidades entre naciones ricas y pobres. Los gobiernos
tratan de compensar estas tendencias a nivel nacional,
redistribuyendo el ingreso a través de sistemas de
impuestos graduales sobre el ingreso y lo complementan
con redes de seguridad social para prevenir que la gente
caiga en el desamparo total.
Hasta el momento, a
nivel global no existen sistemas similares en operación.
Lo más aproximado a una red de seguridad global en el
mundo es el actual sistema de asistencia para el
desarrollo. Pero este sistema es fatalmente defectuoso,
no sólo por lo inadecuado de su alcance, sino porque en
la actualidad, su asignación no está relacionada con el
nivel de pobreza.
Algunos ejemplos.
Asia del Sur recibe $5 dólares americanos de ayuda por
persona, en tanto que los países que reciben ayuda en el
Medio Oriente, con un ingreso per cápita tres veces
superior al del Sur de Asia, reciben $55 dólares
americanos por persona. La India tiene 34% de los pobres
absolutos del mundo, sin embargo recibe tan sólo el 3.5%
del total de la ayuda generada. De hecho, los 10 países
que juntos tienen más del 70% de la población más
pobre recibe sólo el 25 por ciento de la ayuda total.
Si se busca que la
ayuda financiera externa a otros continentes pueda fungir
como una red de seguridad social para los pobres del
mundo, deberá basarse en principios que requieran que la
ayuda deba dirigirse a cuestiones prioritarias para el
desarrollo humano.
El reto final
queda en nosotros. En última instancia, nuestra
esperanza descansa en entender la esencia del deseo de
vivir, de mantenerse juntos, de lidiar y sobrevivir a
todos los niveles -individual, familiar, comunitario,
nacional e internacional.
Si permanecemos
callados, si pensamos que no es nuestro problema, el VIH
cambiará al mundo a pesar de nosotros. Podemos hacer la
diferencia. Podemos superar la epidemia hablando,
utilizando nuestra influencia dentro de nuestras familias
y comunidades. Cambiando nuestras vidas y nuestro
comportamiento, podemos crear un mundo en el que podamos
coexistir pacíficamente con el virus.
RECONOCIMIENTOS
Un primer borrador de este
documento se presentó en las Reuniones Conjuntas de los
Ministerios Africanos de Finanzas y Planeación
organizadas por el Buró Regional del PNUD para Africa en
Lusaka, Nairobi, Abidjan y Libreville en julio de 1991.
NOTA
BIOGRAFICA
Elizabeth Reid es
Oficial Principal del Programa de Naciones Unidas para el
Desarrollo (PNUD) en Nueva York. Antes de integrarse al
PNUD, participó estrechamente con grupos comunitarios
que trabajan con la epidemia en Australia y fue
responsable de la formulación de la Estrategia Nacional
en VIH/SIDA de Australia. Tiene amplia experiencia en el
diseño e implementación de asistencia en desarrollo en
Asia, el Pacífico, el Medio Oriente y Africa.
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