Programme VIH et développement

Eclairage No. 12

LES JEUNES FEMMES ET L'ÉPIDÉMIE D'INFECTIONS PAR LE VIH :
SILENCE - VULNÉRABILITÉ
Par Elizabeth Reid et Michael Bailey

Le sexe comme variable indépendante dans l'analyse de l'infection par le VIH

 L'épidémie d'infections par le VIH présente un aspect critique qui n'a pas encore été bien saisi. Il ressort des trois assertions suivantes.

 Premièrement, les femmes sont infectées par le VIH en nombre grandissant. Dans une grande partie du tiers monde, il y a autant de femmes infectées que d'hommes infectés, ou même plus¹. Ces femmes sont mariées ou ont un partenaire sexuel, elles sont les filles, les soeurs, les tantes, les nièces ou les grands-mères d'autres personnes.

 Deuxièmement, les femmes sont contaminées notablement plus tôt que les hommes. Dans les régions où l'épidémie commence seulement à se manifester et dans les régions où elle est profondément installée, on observe ce même phénomène : en moyenne, les femmes sont infectées quand elles ont 5 ou 10 ans de moins que les hommes.

 Troisièmement, ce sont proportionnellement les jeunes filles et les jeunes femmes de moins de 20 ans ou d'un peu plus de 20 ans qui sont le plus fréquemment infectées. L'exception possible est celle des femmes ménopausées, qui semblent particulièrement vulnérables à l'infection par le VIH.

 Il faut s'interroger sur les causes de ces trois phénomènes.

 Il semble plausible d'en déduire que les femmes sont plus facilement infectées que les hommes, quel que soit leur âge, mais surtout quand elles ont moins ou un peu plus de 20 ans et après la ménopause. Il semble exister une vulnérabilité biologique, immunologique et/ou virologique chez les femmes, qui varie avec l'âge.

Le silence

C'est au début de 1982, la première année connue de l'épidémie, qu'a été diagnostiqué le premier cas de SIDA chez une femme. En 1984, la première mission américano-belge au Zaïre a diagnostiqué presque autant de femmes touchées par le SIDA que d'hommes. Néanmoins, l'épidémie a continué à être caractérisée comme frappant surtout les hommes et en fonction de leur orientation sexuelle (homosexualité).

En 1986, deux études critiques, présentant une ventilation par sexe et par âge, ont été publiées. L'hôpital universitaire de Lusaka (Zambie) a constaté que 1 femme sur 10 venant en consultation prénatale était contaminée par le VIH et que, parmi les patients de l'hôpital :

• 1 homme sur 3 âgé de 30 à 35 ans était infecté;
• 1 femme sur 4 âgée de 20 à 25 ans était infectée.

L'autre étude fait l'analyse des 500 premiers cas de SIDA diagnostiqués à l'hôpital Mama Yemo de Kinshasa (Zaïre) (graphique 1)². Ces données sont également remarquables parce qu'elles montrent :

• qu'autant de cas de SIDA étaient diagnostiqués chez les femmes que chez les hommes;
• ces femmes étaient en moyenne de 10 ans plus jeunes que les hommes;
• les cas de SIDA chez les femmes passaient très nettement par un maximum chez les femmes assez jeunes, âgées de 20 à 29 ans.

Ces données, qui sont profondément préoccupantes, n'ont pas pourtant suscité, à l'échelon international, un intérêt particulier pour la question de l'effet de l'épidémie sur les femmes, et n'ont pas non plus remis en question ou modifié le discours dominant sur l'épidémie³.

Aujourd'hui, 10 ans après le premier cas diagnostiqué de SIDA chez une femme, on estime que 3,5 millions de femmes sont contaminées, dans leur grande majorité par voie sexuelle. Pour la plupart des femmes, le risque majeur d'infection par le VIH est le mariage^{4, 5, 6}. Chaque jour, ce sont 3 000 femmes qui sont contaminées, tandis que 500 femmes contaminées meurent. La plupart ont entre 15 et 35 ans.

 L'âge comme variable indépendante dans une analyse de l'infection par le VIH

Les taux très élevés d'infection par le VIH ou de SIDA chez les jeunes femmes, observés pour la première fois dans l'ensemble de données relatives à Kinshasa en 1986, se retrouvent plusieurs fois : dans des ensembles de données plus récentes, dans les pays où l'épidémie commence à apparaître (Thaïlande et Myanmar, par exemple - graphiques 2 et 3), dans les pays où l'épidémie est déjà ancienne (Ouganda, par exemple - graphique 4), de même que dans les pays industriels (en Europe, par exemple - graphique 5)⁷.

 Ces données indiquent de façon frappante que les mêmes phénomènes se retrouvent partout, plus ou moins décalés dans le temps : 

• la prévalence de l'infection par le VIH est la plus forte chez les femmes ayant entre 15 et 25 ans, et passe par un sommet chez les hommes dans la tranche d'âge 25-35 ans, c'est-à-dire 5 à 10 ans plus tard; et 
• chez les femmes, la fréquence d'infection, par âge, monte brutalement jusqu'à un maximum dans la tranche d'âge 15-25 ans, et baisse chez les femmes plus âgées pas encore ménopausées. 

D'autres études^{8, 9, 10} illustrent de manière saisissante la vulnérabilité des jeunes femmes au moment où elles deviennent sexuellement actives, quand elles sont encore très jeunes. Les données recueillies par Anne Chao au Rwanda (graphique 6) montrent que plus la femme est jeune à sa première grossesse ou à son premier rapport sexuel, plus l'incidence de l'infection par le VIH est élevée : plus de 25 % des jeunes femmes qui sont enceintes à l'âge de 17 ans ou moins sont infectées, et 17 % environ de celles qui ont 17 ans ou sont plus jeunes à leur premier rapport sexuel sont infectées. Les taux d'infection diminuent nettement dans les deux catégories à mesure qu'on avance en âge.

On estime ici que l'étendue de l'infection par le VIH chez les jeunes filles de moins ou d'un peu plus de 20 ans que montrent ces ensembles de données sera affectée par tous les facteurs actuellement recensés qui accroissent les taux d'infection des femmes comme des hommes. Cependant, les taux d'infection ne peuvent être adéquatement expliqués par ces seuls facteurs, même globalement; dans le cas des jeunes femmes, il semble exister d'autres facteurs importants. Ceux-ci doivent être identifiés.

Les facteurs recensés dans les travaux publiés sont l'incidence des maladies sexuellement transmissibles (MST)^{11, 12}, la fréquence des rapports¹³, les pratiques sexuelles¹⁴, et la différence d'âge entre les hommes et les femmes dans les relations sexuelles^15,16. A ces facteurs il y a peut-être lieu d'ajouter l'état nutritionnel des femmes¹⁷, et la présence de lésions, d'une inflammation et de scarifications dans l'appareil génital féminin, en raison de causes autres que les maladies sexuellement transmissibles¹⁸, ainsi que la situation socio-économique de la femme¹⁶.

Ces facteurs contribuent sans doute à l'infection, mais n'en offrent pas une explication complète. Pris individuellement, ils s'appliquent aussi et davantage peut-être aux femmes plus âgées pas encore ménopausées, ou même aux jeunes hommes dans la même tranche d'âge. Cependant, ces groupes accusent un moindre taux d'infection. La fréquence des rapports sexuels n'est pas une variable explicative adéquate, étant donné que des jeunes femmes ont été infectées par le VIH à l'occasion de leur premier rapport sexuel¹⁹ ou alors qu'elles ont une activité sexuelle peu fréquente²⁰. Il n'est pas démontré que les jeunes femmes infectées soient sexuellement plus actives que les jeunes femmes non infectées du même groupe d'âge, ou que les femmes plus âgées ou que les jeunes hommes²⁰.

De même, les pratiques sexuelles qui causent des lésions ou des inflammations dans l'appareil génital ne sont habituellement pas courantes chez les jeunes femmes. Elles sont plus fréquentes après la naissance du premier enfant²¹.

L'état nutritionnel n'est pas une variable suffisante car cet état est médiocre pour toutes les femmes en âge d'enfanter. De plus, la situation sociale et économique des femmes qui se livrent à un travail sexuel s'applique autant, ou même davantage, aux femmes du groupe d'âge 20-29 ans qu'à celles du groupe d'âge 10-19 ans.

Quand des explications sociologiques sont proposées pour rendre compte des taux d'infection élevés des jeunes femmes, on indique habituellement que l'homme est plus âgé dans le rapport sexuel, qu'il soit consensuel ou non¹⁵. Si cet aspect, de même que tous ceux qui viennent d'être mentionnés, est bien un facteur explicatif, il est probable que ces explications sont insuffisantes, même globalement, et ne peuvent expliquer les très forts taux d'infection des filles et des jeunes femmes.

L'anatomie comme destin ?

La facilité et la fréquence de l'infection chez les jeunes femmes, qu'illustrent les graphiques figurant plus haut, montrent bien qu'elles sont particulièrement vulnérables. Cette vulnérabilité à l'infection ne peut être adéquatement expliquée par la situation culturelle, sociale ou économique dans laquelle les jeunes femmes ont des rapports sexuels, non plus que par la présence d'infections et de lésions, par la fréquence des rapports sexuels ou par l'état nutritionnel. La possibilité d'une vulnérabilité physiologique en tant que facteur contributif doit donc être d'urgence explorée.

Il est possible de poser une série de questions.

L'appareil génital féminin intact des jeunes femmes est-il moins efficace, comme obstacle à la pénétration du virus, que celui de femmes plus âgées, et si c'est le cas, pourquoi ?

L'appareil génital d'une jeune femme n'a pas atteint toute sa maturité au moment de la première menstruation. La muqueuse évolue d'une couche unique de cellules à une paroi plus épaisse, constituée de plusieurs couches. Cette évolution n'est souvent pas achevée avant la vingtième année environ. Il est donc concevable que la surface de l'appareil génital intact, mais immature, des jeunes femmes soit un obstacle moins efficace au passage du VIH que l'appareil génital des femmes plus âgées. Chez les femmes ménopausées, la muqueuse s'amincit, et il est donc possible que la paroi de l'appareil génital, même si elle est intacte, soit une barrière moins efficace.

La production de mucus chez les jeunes femmes est-elle moins abondante que chez les femmes plus âgées ?

Le mucus dans l'appareil génital féminin remplit quatre fonctions. Il constitue un obstacle physique, séparant le sperme et d'autres matières des parois vaginale et cervicale. Il s'agit d'un lubrifiant qui protège la surface du vagin contre l'abrasion lors du rapport. Il a pour effet de nettoyer le col de l'utérus et le vagin de la même façon que le mucus nettoie les voies respiratoires, en enlevant les matières étrangères. Le mucus a aussi une fonction immunitaire²², car il contient des cellules appartenant à un système immunitaire distinct dont la fonction est d'activer la réaction immunitaire des cellules des parois vaginale et cervicale.

Si la production de mucus chez les jeunes femmes ainsi que chez les femmes ménopausées est moins abondante que chez les femmes plus âgées non ménopausées, ces fonctions de protection seront exercées moins efficacement. L'obstacle à la pénétration virale sera moindre. La résistance à l'irritation et à la lésion des membranes génitales sera moindre, ce qui facilitera la pénétration du virus²³.

Il est établi que les fluctuations hormonales du cycle menstruel influent sur la production de sécrétions vaginales et cervicales²⁴. La sécrétion est la plus abondante au milieu du cycle menstruel et elle est peut-être donc inadéquate à d'autres phases de ce cycle chez les jeunes femmes dont la sécrétion de mucus n'est pas pleinement développée. Cela peut être vrai aussi des jeunes femmes dont le cycle menstruel est irrégulier.

L'ectopie cervicale chez les jeunes femmes sexuellement actives les rend-elle plus vulnérables à l'infection par le VIH ?

Le col de l'utérus serait, croit-on, le lieu le plus probable de l'infection par le VIH chez les femmes²⁵. Toute érosion ou lésion cervicale accroît la probabilité de pénétration du virus. Une corrélation entre l'infection par le VIH et l'incidence de l'ectopie cervicale a été relatée^{20, 26}, mais les relations causales doivent être élucidées²⁶. En particulier, il faut d'urgence déterminer si la présence de l'ectopie cervicale dispose les femmes à l'infection par le VIH. Il existe déjà d'innombrables preuves que, disproportionnellement, les jeunes femmes sexuellement actives contractent le virus du papillome humain et le virus de l'herpes simplex, et que l'infection du col de l'utérus par le papillome est une cause majeure de modifications cellulaires susceptibles d'entraîner une ectopie cervicale et le cancer du col. De plus, on sait au moins depuis 1950 que l'incidence du cancer du col de l'utérus est plus élevée chez les jeunes femmes qui ont commencé leur activité sexuelle ou ont été mariées avant l'âge de 17 ans²⁷.

Les changements hormonaux et physiologiques qui marquent la ménopause accroissent-ils la vulnérabilité des femmes plus âgées à l'infection ?

Il ressort de certaines études de cas que l'efficacité de la transmission chez les femmes ménopausées est plus grande que chez les femmes non ménopausées²⁸. Cependant, on manque encore de données épidémiologiques car la population féminine habituellement testée (travailleuses sexuelles et femmes enceintes) ne les incluent pas. On peut cependant supposer que les femmes ménopausées infectées meurent sans que la maladie ait été diagnostiquée ou traitée.

La biologie de l'appareil génital féminin est encore mal comprise. Paradoxalement, on en sait davantage sur la protection accrue contre l'infection par le VIH qu'offrent les mucosités génitales intactes chez les singes²⁹. L'analyse qui précède, cependant, montre combien il est urgent de se mobiliser à l'échelon international pour trouver des réponses à ces questions.

Facteurs situationnels

L'influence sur la vulnérabilité à l'infection de ces différences d'origine biologique est peut-être amplifiée par les circonstances et les situations dans lesquelles les jeunes femmes ont des rapports sexuels.

Des rapports sexuels fréquents ou hâtifs, et des rapports non consensuels risquent d'inhiber la production de mucus et la relaxation de la musculature vaginale, ces deux facteurs accroissant la probabilité d'un trauma génital. Le manque de contrôle sur les circonstances dans lesquelles le rapport sexuel a lieu peut en accroître la fréquence et abaisser l'âge où l'activité sexuelle commence. L'absence d'accès à des soins de qualité acceptable explique que des infections et des lésions ne soient pas traitées. La malnutrition non seulement réduit la production de mucus, mais ralentit aussi la cicatrisation et déprime le système immunitaire³⁰. Des normes culturelles peuvent favoriser les grossesses précoces, dissuader d'utiliser les préservatifs et faciliter les rapports avec des hommes plus âgés qui ont un risque plus grand d'être infectés.

Un cri dans le vide

Ces données montrent que les jeunes filles et les jeunes femmes sont extrêmement vulnérables à l'infection par le VIH. Des indices à caractère ponctuel relatifs à une zone géographique donnée montrent que la moitié de toutes les jeunes femmes de 15 à 19 ans sont infectées. Dans d'autres zones, cette proportion est d'un tiers ou d'un quart.

Quand la douleur et la colère de ces jeunes femmes nous inciteront-elles à l'action? Il est à craindre, hélas, que cette situation ne soit parallèle de celle qui fait que, dans le monde, beaucoup de femmes perdent la vie pendant la grossesse et l'accouchement. En Afrique, 1 femme sur 21 meurt des suites d'une grossesse. En Asie, cette proportion est de 1 sur 54; en Amérique latine et dans les Caraïbes, de 1 sur 73. Les souffrances et la situation tragique de ces femmes sont trop souvent ignorées, et leur mort, pourtant évitable, ne laisse aucune trace³¹.

Une voix prophétique

Le nombre grandissant de femmes qui sont infectées et qui meurent devrait également être un signal d'alarme. Il faut bien prendre conscience de ce que le monde perdrait avec la mort d'un nombre aussi grand de femmes, jeunes ou plus âgées.

Nous vivons dans un monde où les deux sexes sont nettement divisés, et où l'impact de la mort des femmes diffère de celui de la mort des hommes. Dans presque toutes les cultures, sinon dans toutes, les filles ne reçoivent pas la même éducation que les garçons et les femmes et les hommes sont traités de façon différente. De ce fait, les femmes apportent dans la vie quotidienne des qualités qui diffèrent de celles des hommes. Elles tendent à être les gardiennes de la compassion plutôt que de l'ambition, de l'intimité plutôt que du contrôle, de la guérison plutôt que de la blessure, de la proximité plutôt que de la conquête, de la pitié plutôt que du jugement. Elles rendent possible la ronde de la danse qui remplacera l'échelle.

Les femmes créent des vies nouvelles, prennent soin de la vie quotidienne, gardent et transmettent les normes collectives, les valeurs sociales. Pourtant, dans certaines régions du monde, ce sont un tiers, voire la moitié ou même plus, de toutes les femmes qui sont infectées. Comment pourra-t-on supporter une pareille perte?

La soupe au chou, écrit Hélène Cixous, ne nous réchauffe que passagèrement. Pour vivre, il faut la présence des femmes qui font attention à la vie³³. Pourtant, même la soupe est habituellement préparée par les femmes. Il ne s'agit pas seulement d'apaiser la faim, de donner un foyer, de résoudre les conflits, d'élever les enfants, de cultiver les champs. Les femmes apportent à la vie beaucoup plus.

Un plan d'action

Devant cette tragédie, il est indispensable de réagir et, dans l'immédiat, il y a deux éléments essentiels. D'abord, il faut rompre le silence qui entoure l'infection de ces jeunes femmes, à tous les niveaux : individuel, familial, collectif, national et international. Deuxièmement, il faut s'engager dans de nouvelles recherches. Les hypothèses établies sur la nature de l'épidémie, sur les priorités de la recherche et sur les rapports entre les deux sexes doivent être laissées de côté, et les orientations de la recherche doivent être repensées. Pour cela, il faut que les personnes qui définissent cette orientation changent. Les travaux d'une pertinence et d'une importance critiques de Nancy Alexander²⁵, Bruce Forrest²², Elizabeth Duncan²³, Zena Stein³⁴ et d'autres encore doivent être reconnus, appréciés et appliqués. 

Ces deux éléments sont des conditions nécessaires mais non suffisantes d'une stratégie efficace de protection des jeunes filles et des jeunes femmes contre l'infection à l'occasion d'activités sexuelles ou d'un comportement procréateur. Pour être efficace, toute stratégie devra tenir compte de tous les facteurs qui contribuent directement à leur vulnérabilité à l'infection. Elle devra aussi s'attaquer, à court terme chaque fois que possible mais assurément à plus long terme, aux facteurs contributifs indirects³⁵. L'action à entreprendre comprendra donc de nombreux éléments. Nous n'en recensons ici que quelques-uns afin de stimuler la réflexion et le débat. 

L'action dans l'immédiat pas plus que l'action à plus long terme ne seront efficaces en l'absence d'une volonté politique et d'un vrai désir de changement. Les hommes politiques, les dirigeants communautaires et les parents doivent avoir le courage de parler pour sauver des vies de femmes, pour préserver la continuité de la vie.

Rompre le silence

Le silence qui pèse sur la contamination des jeunes femmes doit être rompu. Les jeunes filles et les jeunes femmes doivent pouvoir s'exprimer, cesser de se sentir réduites au silence ou à l'impuissance devant ce qui leur arrive. D'autres, également, doivent prendre la parole.

Il est d'une importance critique que les parents, les collectivités et les nations comprennent bien que, faute de s'attaquer d'urgence à ce problème, non seulement de nombreuses jeunes femmes seront perdues, mais également leurs enfants et les enfants de leurs enfants. Des tribus, des communautés tout entières cesseront d'exister et, avec elles, leurs ancêtres. La grossesse, l'enfantement, l'éducation et la continuité de la vie seront compromis.

Si en revanche le silence est rompu et si les jeunes femmes infectées commencent à s'exprimer, à raconter leur histoire, il faut qu'il existe déjà les moyens d'empêcher que leurs soeurs plus jeunes ne soient elles aussi infectées. Sinon, le simple fait de rompre le silence ne fera qu'ajouter l'angoisse des filles plus jeunes qui sauront désormais qu'elles risquent, avec une quasi-certitude d'être infectées, à l'anxiété des jeunes femmes déjà infectées. Les jeunes filles se sentiront privées de tout moyen d'éviter le destin de leurs mères et de leurs soeurs aînées.

Le traumatisme psychologique d'une telle situation dépasse pratiquement l'entendement. Si nous ne parvenons pas à mettre en place un plan d'action efficace, rapide, la lucidité et l'analyse qui amènent à exiger que le silence soit rompu seront une malédiction.

Modifier la liste des recherches à entreprendre

La simple éventualité d'une base physiologique de la vulnérabilité à l'infection des jeunes femmes devrait inciter à entreprendre, d'urgence, sur ce sujet un important effort de recherche. Pour mettre en oeuvre une protection, il faut répondre aux questions soulevées ici au sujet de l'appareil génital féminin et sur divers autres sujets.

Un appui doit être donné à tous ceux qui entreprennent des recherches pertinentes sur l'appareil génital féminin, comme sur l'appareil génital masculin et leurs conclusions doivent être largement et rapidement diffusées. Il faudrait s'attacher à mettre en rapport ceux qui sont en mesure d'observer la réalité et ceux qui entreprennent de telles recherches et analyses, avec des responsables du financement de la recherche, de façon que l'on repense les priorités de la recherche biologique et qu'on trouve sans retard des ressources financières. Les médecins, les infirmières, les travailleurs sociaux qui observent et comprennent la relation qui existe entre l'état de l'appareil génital des jeunes femmes et leur vie quotidienne sont, dans le choix des recherches à entreprendre, des partenaires essentiels.

Créer des sanctuaires

Il faut trouver les moyens de retarder le début de l'activité sexuelle chez les jeunes femmes, de retarder l'âge de la première grossesse, de façon à les mettre mieux à même de maîtriser leur situation quand elles commencent à avoir une activité sexuelle.

Pour cela, il faudrait créer des lieux où les jeunes filles pourraient être et se sentir à l'abri de la menace de l'infection par le VIH, lieux où elles pourraient passer plus de temps avant le moment où elles vont avoir des rapports sexuels et procréer, et dans lesquels elles pourront parler entre elles de leurs difficultés et des moyens de réussir à faire face à la situation et de survivre.

Il faut également trouver ou créer des refuges dans lesquels une interaction sociale et émotionnelle entre filles et garçons, entre jeunes femmes et jeunes hommes pourra avoir lieu, et dans lesquels ils pourront discuter librement, à l'abri des pressions exercées par leurs pairs, sans avoir à tenir compte de normes culturelles imposées, d'archétypes sexuels qui ne font qu'accroître leur vulnérabilité à l'infection.

La famille, par excellence, devrait être un tel sanctuaire. Les jeunes filles ne devraient pas être déjà contaminées au moment où elles quittent leur famille et devraient pouvoir y revenir si elles craignent d'être infectées. Le silence qui pèse sur l'inceste doit être rompu, en particulier par les mères et par tous ceux qui s'occupent des familles, leur rendent des services. Le coût direct de l'inceste est plus élevé que jamais. La connivence qui existe dans les familles, par cupidité ou acceptation passive, à l'égard de coutumes et de pratiques qui mettent en péril la vie des jeunes filles doit cesser. Pas plus que les jeunes hommes, les jeunes femmes ne doivent être contraintes de se marier et d'avoir des enfants très tôt. Le paiement d'une dot ou la patrilocalité ne doivent pas empêcher la jeune femme de rentrer dans sa famille si elle craint l'infection. La famille à elle seule ne peut modifier les normes, les valeurs et les pratiques culturelles³⁶. Pour que la famille devienne un tel sanctuaire, il faut donc qu'un changement culturel ait lieu simultanément, et celui-ci devra être animé par les agents sociaux dont la mission est de préserver ou d'appliquer les normes culturelles, par les personnalités locales influentes, les vieilles femmes, les anciens, mais aussi par tous ceux qui, actuellement, exigent un tel changement culturel, les jeunes hommes et femmes et leurs parents.

L'école devrait aussi être un tel refuge contre l'infection. Pourtant, elle est au contraire le cadre d'activités sexuelles non consensuelles et le lieu de nombreuses contaminations par le VIH. Le viol, diverses formes d'abus et de coercition sexuels exercés par le personnel masculin et par les élèves, à quoi il faut ajouter des relations sexuelles avec des hommes plus âgés en échange du paiement des frais de scolarité, font qu'actuellement l'école est un lieu dangereux et redoutable. Il faut que la collectivité cesse de considérer cette situation comme normale. L'octroi de bourses d'études dispenserait les jeunes filles de demander à des hommes plus âgés de financer leur scolarité. Appliquées par les collectivités locales, des sanctions seraient de nature à modifier les formes solidement implantées d'exploitation sexuelle des jeunes filles par les enseignants ou par les garçons. De telles sanctions commencent d'ailleurs à être prises dans certaines régions gravement touchées par l'épidémie, les collectivités locales s'efforçant de préserver de l'infection quelques-unes au moins de leurs jeunes filles.

Des organisations et des clubs de jeunes femmes créent des refuges où les jeunes filles peuvent passer quelque temps à l'abri de l'infection. C'est un moyen de rompre l'isolement dans lequel se trouvent certaines femmes et qui peut aider à créer des réseaux d'entraide où les jeunes femmes peuvent recevoir des conseils, être aidées à modifier leur comportement et à susciter ainsi le changement dans leur collectivité.

Des associations travaillant avec des enfants des rues au Brésil ont ouvert des refuges où les filles peuvent échapper aux pressions de la rue et retrouver un sentiment de sécurité et de maîtrise de leur propre vie. L'une de ces maisons est la "Casa de Passagen" (Maison de transit), un centre d'accueil situé à Recife, au Brésil³⁷.

Ces groupes et ces associations peuvent également offrir un refuge, où des jeunes filles et des jeunes femmes infectées peuvent s'entraider, se renseigner mutuellement sur les soins et le traitement, discuter ensemble des problèmes qui les préoccupent tels que la révélation de leur état, la sexualité, la discrimination, la grossesse et l'avenir de leurs enfants.

Il est d'importance critique que les organisations religieuses créent également des sanctuaires de cette nature pour les femmes comme pour les hommes, séparés ou mixtes. Leur autorité morale pèserait de cette façon en faveur de la reconnaissance de l'importance et de la valeur des jeunes femmes et aiderait les familles et les collectivités à trouver en elles le courage de changer de comportement et d'organiser elles-mêmes de tels refuges.

De tels sanctuaires sont d'une importance critique pour les jeunes filles, de façon qu'elles atteignent la maturité physique et la maturité émotionnelle et sociale nécessaires à l'exercice d'un plus grand contrôle sur leur propre vie et sur les situations dans lesquelles elles ont des relations sexuelles.

Sanctions

L'urgence de la situation pourrait bien rendre nécessaire le recours à des sanctions. Dans ce sens, la loi peut être utilisée comme agent de changement social. Par exemple, l'introduction et l'application de lois en Afrique australe exigeant que les hommes contribuent financièrement à l'entretien de tous les enfants dont ils sont le père, dans le cadre du mariage ou en dehors, ont entraîné une baisse notable de leur nombre.

Les lois réprimant le viol et l'inceste et les dispositions du droit de la famille relatives à l'âge du mariage et du divorce ont été appliquées avec moins de succès quand il n'y a pas eu simultanément une évolution des valeurs sociales et culturelles. Les collectivités doivent donc accepter ces lois, décider de veiller à leur application et faire pression sur leurs membres pour qu'ils changent de comportement.

En Ouganda, des changements récents des attitudes officielles et collectives entraînés par l'épidémie ont amené devant des tribunaux militaires des soldats accusés de viol, ont suscité l'organisation de services d'aide juridique en faveur des femmes victimes d'abus sexuels, et ont amené les médias à rendre compte plus largement des abus sexuels perpétrés dans les écoles, certains instituteurs étant même licenciés pour comportement sexuel inacceptable³⁸.

Sécurité

Dans le monde entier, pour les femmes, une grande question l'emporte sur toutes les autres, celle de la sécurité, c'est-à-dire le fait d'être à l'abri de la violence sous toutes ses formes, physique, sexuelle, verbale, psychologique ou autre. Les données dont on dispose sur l'ampleur de la violence perpétrée contre les femmes sont accablantes³⁹, mais elles sont relativement peu connues ou admises.

Les mauvais traitements infligés pendant leur enfance ou leur adolescence aux jeunes femmes entraînent plus tard un déficit d'amour-propre, une faible aptitude à s'affirmer et accroissent la probabilité d'abus ultérieurs commis par d'autres personnes, tous ces facteurs, on l'a démontré, accroissant le risque d'infection par le VIH. Chez les hommes, les mauvais traitements subis pendant l'enfance entraînent également un déficit d'amour-propre et une probabilité accrue qu'ils infligeront eux-mêmes des mauvais traitements à d'autres personnes³⁹.

Des initiatives prises pour remédier à cette crise de la condition féminine existent dans 35 pays en développement au moins⁴⁰. Elles dépendent toutes, pour leur financement, d'une aide extérieure. Il est donc essentiel de soutenir et d'élargir les actions entreprises pour atténuer la violence dont les femmes sont victimes et pour leur offrir des refuges. Cela pourrait être un rôle important des organismes d'aide extérieure.

Restructuration de la relation entre les sexes

La possibilité pour les jeunes femmes de se protéger contre l'infection est directement liée au rapport de force qui existe entre hommes et femmes et en particulier à l'identité sexuelle des hommes. Le sexe social (le genre) d'une personne est bien formé par la famille, mais il est construit par la société³⁶. Changer les types courants de comportement masculin accepté et du comportement féminin attendu suppose que la communauté s'organise pour une action collective.

Chaque famille et chaque société doit réfléchir à la valeur qu'elle attache à ses filles. Plus la femme est valorisée, mieux elle sera nourrie et élevée, plus large sera l'accès qui lui est donné aux soins et à l'éducation, plus elle pourra acquérir les compétences qui la rendront économiquement autonome et plus ses droits seront honorés, en particulier s'agissant de la terre et des biens, acquis par héritage notamment.

Cette valorisation des femmes leur permettra d'attacher du prix à leur propre corps, de veiller au bon état de leur appareil génital et de faire en sorte que les infections ou lésions soient diagnostiquées et traitées, elle permettra aussi de modifier les coutumes telles que l'infibulation qui accroissent le risque d'infection pour la femme, et de réduire au minimum les risques d'accident mortel ou d'incapacité permanente liés à la grossesse et à l'accouchement³².

Les familles doivent également réfléchir à la valeur qu'elles attachent aux garçons et aux hommes, pour la modifier éventuellement, de façon que les hommes s'exposent moins et exposent moins les autres aux risques d'infection. Ce ne sont pas seulement les jeunes filles et les femmes, mais également les garçons et les hommes qui doivent être les gardiens de la compassion, du respect de l'autre, de la volonté d'apaisement, de la sympathie et de la pitié.

Le cercle de la danse

Pour que les jeunes femmes restent à l'abri de l'infection, hommes et femmes, leur collectivité et leur pays doivent le vouloir vraiment et agir d'urgence dans ce sens. C'est alors seulement que l'espoir renaîtra. Il faut modifier les priorités de la recherche biologique et il faut approfondir ce que l'on sait de tous les facteurs qui contribuent à la vulnérabilité des jeunes femmes à l'infection par le VIH. Des plans d'action doivent être dressés à l'échelon local et national. Le mieux serait de mettre en oeuvre des processus de consultation qui réunissent tous ceux que concernent les changements nécessaires. Ces processus doivent être tels que les hommes puissent y participer, que les femmes qui font connaître leur opinion et leur analyse soient écoutées, et que l'on réfléchisse aux facteurs externes, au climat socio-économique et politique qui créent les conditions d'une vulnérabilité accrue à l'infection, des femmes comme des hommes. Ces processus se déroulent déjà spontanément⁴¹ ou sont mis en mouvement par des personnes inquiètes de la situation, comme c'est le cas du Réseau de soutien aux femmes et de lutte contre le SIDA au Zimbabwe. Ils sont d'une importance critique pour la survie des jeunes femmes. L'action qui sera ainsi entreprise justifiera un regain d'espoir.

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