Programme VIH et développement

Eclairage No. 6

PLACER LES FEMMES AU CENTRE DE L'ANALYSE
 par Elizabeth Reid

Remerciments
Note Biographique

Les milieux de l'aide au développement s'accordent de plus en plus à penser que le développement humain devrait constituer le cadre de l'aide au développement au cours des années 90. Pourtant, bien que cette idée soit généralement bien accueillie par les femmes, il n'y a guère de raison, si tant est qu'il y en ait, de supposer que les femmes bénéficieront davantage de cette idéologie que des précédentes idéologies d'aide au développement, qu'il s'agisse de la croissance économique, de la croissance dans l'équité, des besoins fondamentaux ou de toute autre chose.

 On écrit sur les femmes et le développement depuis presque aussi longtemps que sur le développement proprement dit. Les mandats et directives sont en place depuis longtemps. Or, les réussites étant l'exception plutôt que la règle, on s'interroge de plus en plus au sujet des anciennes approches.

 Certains d'entre nous, sérieux mais non dénués d'humour, devant cet échec chronique, proposent maintenant deux approches nouvelles mais liées entre elles : l'approche procédurière radicale et l'approche analytique radicale. La première consiste à mettre au point une série de procédures susceptibles de favoriser les réalisations des femmes dans les objectifs de développement. Par exemple, toutes les missions chargées de la formulation de programmes ou de projets, toutes les équipes d'exécution et les missions d'évaluation doivent être composées essentiellement ou exclusivement de femmes. Les personnes consultées au cours de ces missions doivent être essentiellement ou exclusivement des femmes, etc. Ces procédures imposées, si elles sont décrétées par le PNUD ou l'ACDI, par exemple, ne manqueront pas d'être accueillies avec une vive déconvenue, voire de soulever un tollé. Il est toutefois intéressant de noter que ce n'est pas le cas de la situation contraire, c'est-à-dire de la situation actuelle.

 L'approche analytique radicale place les femmes au centre de l'analyse; en d'autres termes, dans toute activité, quelle qu'elle soit, liée au développement, l'analyse devrait débuter là où les femmes se trouvent, quoi qu'elles fassent et devrait viser à les amener là où elles veulent être et à introduire les changements qu'elles souhaitent. Le reste du monde (hommes, enfants, institutions sociales, institutions financières, systèmes économiques, etc.) doivent être amenés à l'analyse essentiellement en fonction de la manière dont il se rapporte aux femmes ou dont il peut contribuer à réaliser leurs objectifs. Ici encore, cette approche n'est radicale que dans la mesure où c'est le contraire qui est le modus operandi accepté.

 Ce n'est pas le lieu, ici, de s'étendre sur ces approches, mais c'est l'occasion de comprendre ce qu'il en coûtera si l'on ne place pas les femmes au centre de l'analyse du VIH. En négligeant de le faire, on a déjà fait payer un coût énorme en vies de femmes, et ce coût oblige à comprendre que, pendant les années 90 et au-delà, le développement humain dépendra de la survie de l'humanité; en d'autres termes, il se pourrait bien que la survie de l'humanité et non pas le développement humain devienne le principal objet de notre aide au développement.

 Permettez-moi de m'attarder sur cette question, en prenant l'exemple du VIH/sida. Les programmes de lutte contre le VIH/sida ont essentiellement porté à ce jour sur la prévention de la propagation du virus. Je m'attarderai sur la transmission sexuelle car, pour les femmes, c'est ainsi qu'elles se trouvent infectées dans la grande majorité des cas.

 Les trois principales stratégies de prévention de la transmission sexuelle qui sont préconisées, en particulier dans les pays en développement sont les suivantes : un, la réduction du nombre de partenaires sexuels; deux, l'emploi de préservatifs; et trois, la fidélité dans les relations et le célibat et l'abstinence en dehors de celles-ci. On a récemment ajouté une quatrième stratégie, à savoir le traitement des maladies sexuellement transmissibles.

 Je ne tiens pas à examiner aujourd'hui les avantages respectifs de ces diverses stratégies, préférant examiner dans quelle mesure elles constituent des stratégies de prévention adaptées aux femmes et aux personnes qui peuplent le monde des femmes.

 Voyons d'abord la réduction du nombre de partenaires sexuels. Il ressort des données préliminaires provenant d'études effectuées en Afrique que 60 à 80 % de l'ensemble des femmes infectées n'ont qu'un seul partenaire sexuel. Cette stratégie ne présente donc aucun intérêt pour elles. Pas plus que pour la vie des femmes qui, à cause de la situation économique, sont obligées de vendre des rapports sexuels ou de les échanger contre autre chose. Ainsi, pour la majorité des femmes, cette stratégie est inapplicable et sans intérêt.

 Deuxièmement, l'emploi de préservatifs. Ce sont les hommes qui emploient les préservatifs. Les programmes concernant les travailleuses sexuelles ont clairement démontré que certaines femmes peuvent négocier avec succès l'emploi de préservatifs. Toutefois, ce talent est loin d'être donné à toutes les femmes. La majorité des hommes n'utilisent pas de préservatifs et la plupart des femmes n'ont ni l'aptitude ni les moyens de persuasion nécessaires pour se protéger de cette manière. Il s'agit d'une stratégie pour les hommes.

 Troisièmement, fidélité, abstinence et célibat. Au stade actuel de l'épidémie, on estime que chaque jour, aujourd'hui, 1 500 femmes fidèles se trouvent infectées. C'est-à-dire que chaque jour, aujourd'hui même, il y a 1 500 femmes qui n'ont d'autre partenaire sexuel que leur mari qui deviennent infectées. Ce nombre augmentera à mesure qu'augmentera le nombre d'hommes infectés. Selon certaines indications, la fréquence du viol, en particulier de jeunes filles, a augmenté et rien ne donne à penser, au contraire, qu'il n'en est pas de même de l'inceste. La plupart des femmes n'ont aucun pouvoir d'instaurer l'abstinence et la fidélité des deux partenaires d'une relation. Pour de plus en plus de jeunes filles et de femmes, l'agression sexuelle est une réalité. Cette stratégie est donc inapplicable.

 Tels sont les faits dans toute leur brutalité. Mais il y a les réalités cachées derrière les données d'ordre épidémiologique. Les stratégies qui sont préconisées sont des stratégies dont les hommes et non les femmes ont la maîtrise. C'est la raison pour laquelle, en Afrique, une femme adulte sur 40 est infectée. C'est la raison pour laquelle il y a en Afrique autant ou davantage de femmes infectées que d'hommes. C'est aussi la raison pour laquelle, en Amérique latine et dans les Caraïbes, la proportion d'infection homme/femme a tellement chuté au cours des quelque dernières années.

 N'y a-t-il pas d'espoir pour les femmes? A long terme, les déséquilibres du pouvoir dans les relations et la société qui créent la subordination des femmes devront être changés. Mais, à court terme, que peuvent faire les femmes pour sauver leur vie et celle de leurs enfants?

 Si on laisse de côté pour le moment les stratégies actuelles et si on commence l'analyse par la réalité du vécu des femmes, la question qui se pose est la suivante : y a-t-il des mesures de protection sur lequelles les femmes ont prise et qui les protègent de l'infection?

 Les mesures de protection sont de deux types : celles qui empêchent le contact avec une personne infectée et la transmission du virus et celles qui réduisent l'efficacité de la transmission en cas de contact sexuel sans protection. Parmi les premières, on peut citer, par exemple, l'emploi de préservatifs, la fidélité et l'abstinence. Ces mesures sont beaucoup plus efficaces que celles du second type, mais celles-ci peuvent dans l'ensemble être tout aussi efficaces voire plus efficaces si davantage de personnes peuvent intervenir.

 Il y a en fait, dans chacune de ces deux catégories, des mesures qu'une femme peut appliquer individuellement. Il est important de les citer.

 L'un des moyens les plus efficaces connus de réduire l'efficacité de la transmission du virus, c'est-à-dire en cas de rapport sexuel sans protection avec une personne infectée, est une peau génitale intacte. Le conseil que nous donnons aux agents de santé est le suivant : "La protection la plus efficace est une peau intacte. Si vous êtes couvert de sang, lavez-vous". Dans la zone génitale, une peau intacte constitue également une protection.

 La transmission du virus peut être facilitée par la présence de lésions, d'inflammations, de sécrétions et de scarification génitales. Les causes de ces affections chez les femmes sont les infections de l'appareil génito-urinaire, les MST, les pratiques sexuelles et les pratiques traditionnelles d'infibulation. Toutes les affections génitales pouvant faciliter la transmission doivent désormais retenir l'attention. Les femmes n'ont pas le pouvoir de les changer toutes. Certaines peuvent être traitées. D'autres, en particulier les pratiques sexuelles et l'infibulation, exigeront des solutions à plus long terme. Toutefois, on peut améliorer nombre de ces conditions, par une meilleure hygiène ou par un traitement adéquat.

 Les femmes peuvent se trouver, pour des raisons culturelles ou sociales, empêchées de recourir à des services s'occupant de MST ou même de rechercher un traitement en cas d'affection génitale. Bien souvent, cela n'est pas acceptable culturellement ou socialement. Si l'on veut permettre aux femmes de profiter de ce moyen de protection, il importe de savoir si le diagnostic et le traitement de ces affections peuvent être combinés, par exemple avec d'autres consultations exigeant un examen interne. En d'autres termes, si les femmes ne peuvent être traitées, il s'agit de savoir s'il est possible de localiser des services où elles subissent déjà un examen externe.

 Grâce à cette analyse, l'accent sera mis davantage, avant d'être mis exclusivement, sur l'amélioration des services de traitement des MST. Ce sont généralement des hommes et des femmes à partenaires sexuels multiples qui ont recours à ces services. La plupart des femmes n'utilisent pas ces services et la plupart des femmes souffrent d'affections génitales autres que des MST mais qui incluent celles-ci. Ainsi, une analyse axée sur les femmes dans ce domaine portera essentiellement sur le diagnostic et le traitement des affections génitales touchant les hommes et les femmes qui les mettent dans une situation de risque d'infection accru, et s'attacherait à la fourniture des services aux endroits où se rendent les personnes en question.

 Une autre stratégie de réduction de l'efficacité de la transmission peut consister à comprendre l'évolution du degré de contagiosité d'une personne donnée avec les phases de la maladie. Le caractère infectieux d'un individu, c'est-à-dire son aptitude à contaminer quelqu'un d'autre, augmente à mesure que la personne passe d'une infection asymptomatique à une infection symptomatique. Isolément, une femme peut ne pas être en mesure de refuser des rapports sexuels d'une manière générale, mais elle peut trouver le moyen de le faire si son partenaire est malade. En d'autres termes, elle pourra peut-être opérer ce refus au cours d'une période courte mais pas pendant une période de longue durée. Cette connaissance du degré de contagiosité est un élément important dans le traitement des couples en désaccord dans nos sociétés. Dans les sociétés où le virus est répandu dans l'ensemble de la population, cette information devrait être largement diffusée de façon que ceux qui peuvent l'utiliser le fassent à titre de protection.

 Cela étant, il y a au moins deux stratégies de prévention des contacts avec une personne infectée, le premier type de mesures, sur lesquelles les femmes peuvent avoir prise.

 On n'a guère accordé d'attention aux méthodes de protection qui, contrairement au préservatif, sont à la portée des femmes. Les écrits relatifs à la transmission sexuelle aux femmes de maladies autres que le VIH indiquent que les diaphragmes les protègent par exemple de la gonorrhée, au même titre que le préservatif. Il n'y a pas de raison de penser que les préservatifs protègent davantage les femmes que les diaphragmes, avec ou sans spermicide, dans le cas du VIH. Pourtant, on ne s'est pas préoccupé de déterminer si les diaphragmes constituaient une mesure de protection adéquate.

 La seconde stratégie sur laquelle les femmes peuvent avoir prise pour empêcher les contacts avec un homme infecté se généralise dans les zones à fréquence élevée, en l'absence de toute autre solution connue. Il s'agit de la désertion, qui consiste simplement à partir, à quitter le foyer et à sortir de la relation. Cette option a fréquemment des conséquences tragiques pour la femme, qui peut se trouver dans l'impossibilité de subvenir à ses propres besoins ainsi que, lorsqu'elle peut les emmener avec elle, à ceux de ses enfants. En pareil cas, la prostitution, et donc l'infection, peut constituer sa seule stratégie pour s'en sortir.

 Il est indispensable d'explorer plus avant et d'identifier les stratégies qu'une femme peut avoir à sa portée. Il faut cependant, dans le même temps, comprendre que les stratégies de prévention les plus efficaces sont celles sur lesquelles les hommes ont la maîtrise. Ainsi, il faut continuer de tout faire pour modifier le comportement des hommes.

 Dans ce domaine aussi, on a largement négligé toute analyse axée sur la femme. Il existe au moins deux instruments très puissants qui n'ont pas encore été entièrement définis dans les efforts tendant à modifier le comportement masculin. Le premier est l'action collective des femmes. Le second est la loi.

 Sur le plan individuel, les femmes peuvent peut-être se sentir impuissantes et être impuissantes à modifier le comportement des hommes mais, collectivement, elles peuvent opérer des changements extraordinaires. Les écrits relatifs au mouvement mondial des femmes au cours des quelques dizaines d'années écoulées fourmillent d'exemples. Les femmes du Maharastra qui ont décidé de ne plus tolérer l'ivresse des hommes, de leurs maris, se sont constituées en groupes d'autodéfense. En tant que groupe, et non pas individuellement, elles ont traqué les débits de boisson et les ivrognes. Elles ont modifié les habitudes des ivrognes en matière de boisson. Les femmes de Chipko se sont attachées aux arbres pour empêcher la détérioration de l'environnement au Népal. Dans la deuxième moitié des années 70, des Mexicaines ont constitué une alliance regroupant tous les types de femmes et de groupements féminins pour réduire l'incidence du viol et de l'agression sexuelle dont les femmes étaient victimes. Des Kényennes, lasses elles aussi de l'ivrognerie de leurs conjoints, se sont réunies pour élaborer des stratégies afin de mettre fin à ce comportement. Et l'on pourrait multiplier les exemples indéfiniment.

 Il est indispensable de rechercher des modèles d'action collective menée par des femmes qui ont modifié le comportement des hommes en ce qui concerne le VIH. Les actions et messages collectifs des femmes auxquels il faut faire appel peuvent aller des mécanismes nationaux en faveur des femmes et des organisations féminines nationales, jusqu'aux groupements de femmes au niveau du village. Nous avons appris au Kenya que si vous voulez augmenter les revenus des femmes, il n'est pas question de leur donner une chèvre. Selon la tradition, ce sont les hommes qui possèdent les chèvres. Si vous donnez une chèvre à une femme, l'homme la mettra à mort quand bon lui semblera et empochera l'argent. C'est pourquoi les femmes sont intervenues collectivement. Si des femmes possèdent collectivement une chèvre, aucun époux ne pourra prendre cette décision à titre individuel. Voilà ce qu'il nous faut pour faire face à cette épidémie.

 Le second instrument est la loi. Il y a actuellement, en Afrique australe, un projet extrêmement efficace et actif concernant les femmes et la loi. A l'origine de ce projet et pour des raisons tout à fait différentes, il a été décidé qu'un important domaine d'étude serait les nouvelles lois concernant l'entretien des enfants. En vertu de ces lois, les hommes étaient tenus de payer l'entretien de tout enfant qu'ils auraient engendré. Le projet "Les femmes et la loi" a mis en évidence que le comportement sexuel masculin avait changé considérablement. Les hommes engendrent désormais moins d'enfants. Maintenant qu'ils sont tenus d'assurer leur entretien, ils en engendrent moins.

Voilà un modèle important. Nous essayons depuis longtemps, par des interventions directes de la loi dans le domaine du viol et de l'inceste, de modifier le comportement des hommes, avec cependant plus ou moins de succès. Voilà un exemple d'utilisation de la loi pour opérer un changement de comportement qui s'est révélé extrêmement efficace.

 Si l'analyse primaire a jusque-là porté essentiellement sur la prévention, une analyse analogue doit être effectuée pour déterminer l'effet que peut avoir cette épidémie sur la famille, la collectivité et l'économie et, partant, pour prévoir des réactions efficaces et rapides. Même dans ce que l'on pourrait appeler l'analyse centrée sur l'homme, il nous reste un long chemin à parcourir avant de comprendre, de décrire et de trouver des stratégies efficaces. Mais l'essentiel, c'est que nous devons commencer quelque part, dans ce domaine également, commencer dans l'espace des femmes.

 Permettez-moi de vous donner une idée de ce que révélerait une analyse centrée sur la femme.

 Tout d'abord, la plupart des femmes ne savent pas qu'elles sont infectées. La plupart des femmes ne veulent pas savoir. Infectées ou non, elles doivent poursuivre leur vie quotidienne. Personne d'autre ne peut prendre leur place.

 Pour de nombreuses femmes qui savent qu'elles sont infectées, il n'y a pas d'intimité, pas de confidentialité. La divulgation ne dépend pas d'elles. La plupart des femmes se rendent compte qu'elles sont infectées pendant leur grossesse ou lorsqu'un jeune enfant tombe malade et est diagnostiqué. C'est le diagnostic de l'enfant qui divulgue l'infection des femmes.

 Pour les femmes qui savent qu'elles sont infectées, deux émotions primaires dominent quasiment chaque minute de la journée : colère et culpabilité. Colère envers la personne, généralement le mari, et la personne avec laquelle elles partagent leur vie quotidienne, qui les a infectées. Et culpabilité, parce que bien souvent, elles ont infecté un ou plusieurs de leurs enfants.

 Le vécu de ces femmes est que, bien que, comme je l'ai dit plus haut, sans doute jusqu'à 60 ou 80 % des femmes infectées ne l'ont pas été du fait de leur propre comportement, elles portent la responsabilité en tant que source de la transmission du virus. L'infamie et la discrimination liées à cette maladie s'attachent bien trop souvent aux femmes.

 Ensuite, les services d'appui dont ont besoin les femmes séropositives devront aller au-delà des médicaments et des soins médicaux. Ils iront des travaux ménagers pour les femmes malades à l'appui financier, étant donné que bien souvent elles n'ont pas de revenu, en passant par le soin des enfants, l'appui psychologique pour faire face à la colère et à la culpabilité et l'appui social pour faire face à l'infamie, ainsi que l'appui juridique pour réduire les discriminations. La première préoccupation de nombreuses femmes infectées est l'entretien actuel et futur de leurs enfants, d'autant que les pères de ces enfants sont souvent malades, quant ils ne sont pas décédés.

 Le passage du travail féminin du rôle de parent, d'activités productives et de travaux communautaires aux soins des malades, auront des conséquences incalculables dans les familles et les collectivités. Ce changement, lié aux taux de mortalité élevés chez les femmes, pourrait aboutir à la désintégration des structures familiales, ce que l'on constate déjà dans certaines régions d'Afrique. Ce passage entraînera une évolution des structures de la production agricole ainsi que la possibilité d'une baisse de la production alimentaire ainsi qu'une baisse des échanges du secteur informel, où les femmes vendent essentiellement des vivres. Ce passage entraînera des pénuries de personnel dans les secteurs structurés où les femmes prédominent, qui englobent toujours la santé et l'enseignement.

 Si l'on inclut dans l'analyse de l'épidémie du VIH une analyse centrée sur les femmes, soit sous l'angle de la prévention soit sous l'angle de l'élaboration de stratégies propres à réduire l'impact de cette épidémie, j'affirme que l'on identifiera des stratégies et priorités différentes qui pourraient bien se révéler plus efficaces que les stratégies actuelles. Et cela n'a rien d'académique ni de féministe. Pour les femmes, c'est une question de vie ou de mort.

 En plaçant les femmes au centre de l'analyse, on débouchera sur des approches et stratégies très différentes. Pour les femmes d'aujourd'hui, l'absence de cette analyse pour ce qui est de l'épidémie du VIH a peut-être déjà coûté des millions de vies, de vies de femmes et de leurs enfants. Ce prix est trop élevé pour que l'on persiste dans l'aveuglement du passé. Il nous faut changer.

REMERCIMENTS

Ce document a été présenté à l'origine à l'occasion de : Femmes et Sida : Stratégies pour l'avenir, Agence canadienne de développement international, Le 6 décembre 1990, à Québec (Canada)

NOTE BIOGRAPHIQUE

 Elizabeth Reid est Conseiller au Bureau des politiques et de l'appui aux programmes, Programme des Nations Unies pour le développement (PNUD), à New York. Avant de venir au PNUD, elle a collaboré étroitement avec des associations locales proches des milieux affectés par l'épidémie en Australie et a été chargée de la formulation de la Stratégie nationale australienne du VIH/sida. Elle possède une vaste expérience de la conception et de l'application des programmes d'aide au développement en Asie, dans le Pacifique, au Moyen-Orient et en Afrique.