Programme VIH et développement

Eclairage No. 3

SANTE GENITALE DE LA FEMME ET RISQUES DE TRANSMISSION DU VIH
 Par Regina McNamara 

TABLE DES MATIERES

RESUME
INTRODUCTION
INFECTIONS ET LESIONS GENITALES
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT : LES OBSTACLES
RESUME ET RECOMMANDATIONS
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE
REMERCIMENTS
NOTE BIOGRAPHIQUE

RESUME

 Le présent document porte sur les affections génitales qui facilitent la transmission du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) chez la femme. Il se propose d'examiner les obstacles à la prévention et au traitement que rencontrent les femmes dans les pays en développement.

 La muqueuse épithéliale vaginale constitue la protection normale de la femme contre les infections; si elle n'est pas intacte, la vulnérabilité s'en trouve accrue. L'association de certaines infections sexuellement transmissibles (IST) et de l'infection par le VIH a été documentée, mais l'on ne s'est guère préoccupé à ce jour des autres causes de lésions, d'infections et d'inflammations génitales chez la femme, qui constituent des moyens plausibles de transmission du VIH. Les causes sont, entre autres, l'insertion dans le vagin d'objets étrangers aux fins de contraception ou d'avortement, le début précoce de l'activité sexuelle et la maternité, des lésions pendant les rapports sexuels, des infections de l'appareil reproducteur inférieur et l'infibulation.

 Le diagnostic et le traitement des affections génitales ne sont possibles que lorsque les femmes ont accès à des agents sanitaires qualifiés et disposant des moyens d'identifier correctement leur état et de fournir une médication adéquate. Cela peut se révéler difficile, voire impossible, pour l'une ou l'autre des raisons ci-après.

 Bien souvent, les femmes n'ont pas conscience d'être atteintes de vaginite et de cervicite, les types les plus courants d'infections vaginales.

 L'accès aux services de santé est limité; les moyens, les compétences et les médicaments sont difficiles à trouver. Il ressort des enquêtes démographiques et de santé que dans de nombreux pays, la majorité des femmes, surtout celles qui n'ont pas reçu d'éducation et les femmes des zones rurales, ne reçoivent aucuns soins prénatals et sont beaucoup moins nombreuses à bénéficier d'une aide qualifiée lors de l'accouchement. Même si elle pratique la planification familiale, une femme peut passer toute sa vie sans un seul examen pelvien.

 Le problème de l'accès limité aux soins de santé qui est courant dans tous les pays en développement est aggravé pour les femmes du fait de leur manque d'autonomie, de moyens financiers et de transport. L'écart concernant l'accès aux soins de santé entre les hommes et les femmes est encore plus flagrant lorsque l'infection évoque l'infamie d'une infection liée à l'activité sexuelle ainsi que par l'image des femmes en tant que sources d'infection par le VIH.

 Un sentiment de pudeur, c'est-à-dire la répugnance à présenter ses organes génitaux à des professionnels de la santé est un sentiment généralisé parmi les femmes et constitue un puissant moyen de dissuasion pour ce qui est de l'utilisation de services de santé.

 Les femmes reçoivent des conseils sur l'usage systématique et correct de préservatifs afin de prévenir la transmission du VIH, mais ce sont les hommes qui utilisent les préservatifs et les conseils supposent une communication et un accord entre partenaires pour chaque acte sexuel. Les communications concernant le sexe sont rares dans de nombreuses cultures, et en cas d'inégalité sexuelle et de refus par l'homme, la femme qui s'obstine risque de perdre tout appui économique, social et émotionnel.

 Les changements qui doivent s'opérer à long terme dans les domaines juridique, économique et culturel sont énormes; s'agissant du court terme, les femmes peuvent prendre des mesures collectives dans leur communauté locale. Les femmes aussi bien que les hommes doivent apprendre à connaître leur corps et à pouvoir en parler sans honte ni gêne. Il faut les aider en leur fournissant des informations, des services de santé adaptés et appropriés, une aide juridique et des possibilités d'éducation et d'indépendance sur le plan économique.

 Des techniques simples et peu coûteuses de diagnostic des IST devraient être prioritaires dans les domaines de la recherche et de l'assistance. Certaines techniques ont déjà été éprouvées et il est indispensable et urgent d'en poursuivre le développement et d'en subventionner la généralisation. L'amélioration des méthodes de prévention est d'une importance capitale, surtout les virucides et les méthodes de protection que les femmes peuvent utiliser. Ces méthodes, non seulement peuvent être plus efficaces que l'usage irrégulier de préservatifs, mais aussi elles donneront aux femmes une certaine maîtrise des ressources nécessaires à leurs propres santé et bien-être physiques et mentaux.

INTRODUCTION

 Le présent document traite de la préservation de l'intégrité de la surface de l'appareil génital féminin afin de le défendre contre la transmission du VIH par voie hétérosexuelle. Si la muqueuse épithéliale vaginale, le système normal de protection de la femme contre les infections, n'est pas intacte lorsque l'homme dépose du sperme infecté, la sensibilité à la transmission du VIH peut se trouver considérablement augmentée. Les IST peuvent abîmer cette protection et leur association avec la transmission du VIH est bien documentée (voir, par exemple, Wasserheit, 1990; OMS, 1990). Les autres causes de lésions et d'infections génitales tant chez la femme que chez l'homme risquant d'ouvrir la voie à une infection par le VIH ont été généralement négligées. Dans le cas des femmes, les conditions culturelles et l'insuffisance des services de santé aggravent les inconvénients de l'inégalité sexuelle et sociale, augmentent leur vulnérabilité à l'infection et limitent leurs ressources en matière de traitement.

 Cette étude des infections et lésions génitales vise à faire connaître le caractère généralisé du problème et ses causes dans le contexte socio-économique des femmes vivant dans les pays en développement. Les obstacles au diagnostic et au traitement des affections génitales concernent souvent spécifiquement les femmes et varient d'une culture à l'autre mais présentent des thèmes communs : manque d'information; inégalité d'accès aux soins de santé; violation des normes de la pudeur; et ignorance ou mépris des besoins des femmes. Ces barrières peuvent être levées grâce à l'éducation, à l'amélioration de la situation économique, à des services de santé de meilleure qualité et plus accessibles ainsi qu'à des méthodes de prévention que les femmes puissent maîtriser elles-mêmes. A cette fin, la santé et le bien-être des femmes doivent être prioritaires dans la recherche et l'assistance aux niveaux national et international.

INFECTIONS ET LESIONS GENITALES

 Dans l'exposé qui suit, il est entendu que : à elle seule, une muqueuse épithéliale intacte ne suffit pas nécessairement pour protéger contre la transmission du VIH pendant les rapports sexuels; l'emploi de préservatifs est important, même en l'absence d'une infection transmissible sexuellement ou d'une autre affection génitale; et l'étude du VIH se poursuit et les connaissances actuelles indiquent que la santé génitale peut réduire, sans toutefois l'éliminer, la vulnérabilité à l'infection.

Infections sexuellement transmissibles

 On pense que les ulcères génitaux causés par la syphilis, le chancre mou et l'herpès facilitent la pénétration du VIH par la rupture de la muqueuse épithéliale ou à cause de la concentration accrue localement de lymphocytes qui sont les cellules cibles du VIH. Un comité d'experts de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) réuni en 1989 a convenu qu'il était biologiquement plausible que tous les agents pathogènes d'IST qui provoquent des ulcères ou des inflammations génitales soient un facteur d'augmentation du caractère infectieux ou de la vulnérabilité au VIH (OMS, 1989). D'autres infections transmissibles sexuellement, telles que la gonorrhée, les infections chlamydiales et à Trichomonas peuvent aussi accroître la sensibilité (Oxtoby et Gayle, 1990). La trichomonase peut constituer un risque beaucoup plus grand que les ulcérations génitales, car elle est extrêmement répandue dans de nombreuses régions du monde en développement (Wasserheit, 1990).

 Le terme "infection sexuellement transmissible" dépasse la liste des maladies vénériennes traditionnelles (gonorrhée, syphilis, chancre mou, lymphogranulome vénérien et granulome inguinal) et couvre plus de 20 organismes et syndromes, dont la chlamydiose, l'herpès génital et les infections par le papillomovirus humain. Les principales manifestations primaires des infections sexuellement transmissibles dans le monde entier sont l'urétrite chez l'homme, la cervicite et la vaginite chez la femme et les ulcères génitaux, les verrues génitales et les infections entériques tant chez l'homme que chez la femme. Les infections de l'appareil reproducteur inférieur peuvent provoquer chez les femmes un écoulement vaginal anormal, une sensation de brûlure pendant la miction, une hémorragie vaginale anormale et des douleurs ou démangeaisons génitales.

 La fréquence des infections sexuellement transmissibles et donc les caractéristiques des maladies varient considérablement entre les régions du monde et d'un pays à l'autre ainsi qu'à l'intérieur des uns et des autres. Actuellement, dans les pays occidentaux, le virus de l'herpès simplex est la cause la plus courante d'ulcères génitaux; dans de nombreux pays en développement, il semble que la syphilis et le chancre mou soient les causes les plus courantes (Hatcher et div. collab., 1989). Les taux d'infection sont approximatifs, étant donné que les moyens d'analyse et de traitement sont très limités dans les pays en développement, que les praticiens privés des pays développés omettent fréquemment de signaler les IST de leurs patients, que les études fondées sur la population sont rares et qu'une bonne partie des recherches font l'objet des déformations inhérentes aux études portant sur des groupes donnés (travailleuses sexuelles, patients des centres de traitement des MST, personnes se rendant à des consultations prénatales et pratiquant la planification familiale).

 Bien qu'une femme risque davantage qu'un homme d'être infectée par un seul rapport sexuel avec un partenaire atteint d'une IST (Hatcher et div. collab., 1989), les femmes sont très insuffisamment prises en compte dans les données concernant ces infections dans tous les pays, en partie à cause du caractère fréquemment asymptomatique de leur état, mais aussi parce que les services qu'elles peuvent utiliser ou qu'elles voudraient utiliser ne sont pas disponibles. Les diagnostics cliniques ou le dépistage font rarement partie des services offerts dans les centres de planification familiale, de consultation prénatale ou de santé maternelle et infantile. Lorsqu'ils existent, les services de traitement des infections sexuellement transmissibles sont généralement inacceptables pour les femmes. De ce fait, les estimations concernant la répartition par sexe des infections sexuellement transmissibles ne peuvent être fiables.

 Dans une analyse internationale des infections de l'appareil reproducteur féminin, Wasserheit (1989) a décelé une fréquence plus grande dans les études effectuées en Afrique que dans celles menées parmi les populations asiatiques ou latino-américaines. Les taux médians pour la gonorrhée étaient de 10 % dans les études portant sur les pays africains; de 1 % dans les pays d'Asie et de 6 % en Amérique latine. Les taux médians de trichomonase étaient de 19 %, 11 % et 12 % pour les études concernant respectivement l'Afrique, l'Asie et l'Amérique latine (Dixon-Mueller et Wasserheit, 1991).

 Les principales causes immédiates de stérilité chez les femmes étant probablement la gonorrhée, la chlamydiose et autres infections de l'appareil reproducteur, l'infécondité permet souvent indirectement de mesurer la fréquence des infections sexuellement transmissibles. Faute de traitement, celles-ci provoquent des infections inflammatoires pelviennes, qui provoquent des inflammations, lésions ou distorsions des trompes, ce qui conduit à l'incapacité de concevoir ou à des avortements spontanés (Sherris et Fox, 1985). Dans la plupart des études démographiques, l'infécondité des femmes se mesure par l'absence d'enfants à la fin de la période de procréation. Toutefois, on attribue ainsi erronément tous les cas d'absence d'enfant à la stérilité féminine plutôt que masculine et on laisse de côté la stérilité qui suit les premières naissances ou les naissances ultérieures. Les indices varient considérablement, pouvant aller de 1 à 1,5 % en Corée et en Thaïlande jusqu'à pas moins de 13 % dans les zones urbaines de Colombie et 23 % dans une zone rurale de Nouvelle-Guinée (Belsey, 1980).

 En Afrique subsaharienne, les taux de stérilité les plus élevés ont été généralement rencontrés dans trois zones : le sud-ouest du Soudan et le nord-ouest du Zaïre, le Cameroun et le Gabon, et le sud-est de l'Angola et le nord-est de la Zambie. Ces zones, ainsi que certaines régions du Burkina Faso et de l'Ouganda, présentent des taux de stérilité supérieurs à 21 à 40 %. Dans les zones voisines, les taux de stérilité sont toujours bien supérieurs à 3 %, ce qui est considéré comme un seuil de fécondité normal (Frank, 1983). Une vaste étude multicentres menée par l'OMS a révélé que l'occlusion des trompes, souvent causée par une infection sexuellement transmissible, était une cause de stérilité chez 11 % des femmes stériles des pays développés, 16 % des pays en développement non africains et 49 % des pays d'Afrique (cités dans Hatcher et div. collab., 1989). Des différences dans la fréquence des infections sexuellement transmissibles ou dans l'accès au traitement expliquent peut-être les différences dans les taux de stérilité.

Lésions génitales

 Les infections sexuellement transmissibles sont une cause importante, parmi d'autres, de lésions de l'appareil génital féminin. D'autres sources d'infection ou de lésion pouvant endommager la barrière épithéliale sont les mutilations génitales féminines, l'accouchement, l'insertion d'objets dans le vagin et les lésions survenant au cours de rapports sexuels. Maintenir la propreté de la région génitale dans les conditions très dures de la vie nomade, dans des situations de sécheresse ou de pénurie chronique d'eau relève de l'héroïsme. On signale également des infections causées probablement par le nettoyage insuffisant de linges utilisés pour absorber les règles (Wasserheit et div. collab., 1989).

 Les mutilations génitales féminines sont un cofacteur plausible de transmission du VIH, qui n'a pas été suffisamment étudié. Parmi les trois types d'opérations pratiquées sur les fillettes, la plus grave est l'infibulation, également appelée circoncision pharaonique. Le clitoris, les petites lèvres et certaines parties des grandes lèvres sont enlevées et les deux bords de la vulve sont ligaturés, seule une petite ouverture étant laissée pour la miction et la menstruation. Les conséquences de l'infibulation, telles que l'inflammation de la région génitale, l'occlusion partielle de l'orifice vaginal, une anomalie anatomique ou la présence de tissus cicatriciels friables risquent, selon l'OMS, d'augmenter la sensibilité au VIH (OMS/Programme mondial de lutte contre le sida, 1990). Les effets à long terme de l'infibulation sont la rétention urinaire chronique, les infections de l'appareil urinaire, une guérison incomplète et un excès de tissus cicatriciels (ou chéloïdes) pouvant provoquer une obstruction vaginale. L'accouchement (lorsque la partie infibulée est coupée pour livrer passage à l'enfant) peut être gravement traumatique et aller jusqu'à provoquer la rupture du vagin. Les complications entraînées par ces opérations génitales féminines ne sont pas signalées régulièrement, en partie à cause de la répugnance des femmes à subir un examen gynécologique (Gordon, 1991).

 Dans le nord du Soudan, selon les résultats préliminaires de l'enquête démographique et sanitaire, 82 % des femmes mariées avaient subi la circoncision pharaonique. En outre, 15 % des femmes mariées ont subi la circoncision sunnite, la forme "la plus douce", selon laquelle l'ablation de l'extrémité du clitoris est pratiquée, ou un type intermédiaire d'excision, où l'ablation de tout le clitoris et souvent des parties voisines, dont les petites lèvres, est pratiquée (Ahmed et Kheir, 1990). Les formes intermédiaires et sunnites sont plus répandues en Afrique subsaharienne et au Moyen-Orient que la forme pharaonique (qui est signalée surtout dans le sud de l'Egypte, en Ethiopie, en Somalie, à Djibouti et dans d'autres régions côtières de la mer Rouge). Selon les estimations actuelles, le nombre total d'Africaines ayant subi l'une ou l'autre forme de circoncision ou d'infibulation avoisine 100 millions (Women's International Network, sans date).

 L'initiative de la maternité sans risques, lancée à Nairobi en 1987, a attiré l'attention de la communauté internationale sur les problèmes de la mortalité maternelle dans les pays en développement. Les travaux de recherche et les interventions ont été axés sur les risques de décès; pourtant, lors de chaque accouchement, les femmes courent le risque de lésions de l'appareil génital. Les déchirures ou incisions survenant pendant la naissance, avec les risques d'infection qu'elles comportent, sont des lésions courantes de l'accouchement et des infections massives peuvent être provoquées par des avortements volontaires ou non. Les très jeunes femmes sont particulièrement exposées aux risques liés à l'accouchement (surtout lorsque l'alimentation a laissé à désirer pendant l'enfance, les infections sont fréquentes et la croissance subit des troubles). L'accouchement à des âges très précoces n'est pas chose rare. En Mauritanie, par exemple, 15 % des femmes de 15 ans ont donné naissance à un enfant; au Bangladesh, 21 % des femmes ont eu au moins un enfant à l'âge de 15 ans (Nations Unies, 1991:59).

 Lorsque le pelvis n'est pas parvenu à maturité ou n'est pas suffisamment développé, une distorsion céphalo-pelvienne et une obstruction prolongée lors du travail peuvent provoquer des dégâts allant jusqu'à une fistule vésico-vaginale (FVV). En cas de FVV, il se produit une ouverture entre la vessie et le vagin, les femmes atteintes perdant continuellement de l'urine, ce qui mouille leurs vêtements et provoque une excoriation de leur vulve et vagin mutilés. Selon les rapports concernant la FVV en Egypte, au Ghana, en Inde, au Kenya, au Nigéria, au Pakistan, en Afrique du Sud, au Soudan et en Turquie, de 80 à 100 % des cas identifiés seraient d'origine obstétrique (Tahzib, 1989). Dans un hôpital nigérian, 30 % des femmes souffrant de FVV avaient moins de 15 ans et 59 % avaient moins de 18 ans (Ampofo et div. collab., 1990). On ignore le nombre de femmes atteintes de FVV; on pense qu'elles sont nombreuses à souffrir en silence, traitées en paria par leurs familles et leurs communautés, sans aucune protection.

 Les autres causes de légions génitales sont nombreuses et tiennent à des pratiques traditionnelles telles que le "gishiri" ou "incision au sel" au Nigéria, consistant en une incision d'une partie de la paroi interne du vagin effectuée par une sage-femme traditionnelle, une guérisseuse traditionnelle ou, à l'occasion, par la femme elle-même. Cette pratique vise à soigner toute une série d'affections vaginales et constitue un traitement de la stérilité (Adebajo, 1989).

 L'insertion de plantes, de préparations traditionnelles et d'objets étrangers dans le vagin peuvent provoquer des inflammations, des abrasions et des infections, augmentant ainsi le risque de transmission du VIH. Certaines pratiques visent parfois à accroître le plaisir du partenaire masculin pendant les rapports sexuels. Parmi les femmes enceintes qui ont fait l'objet d'une étude aux consultations d'un hôpital au Malawi, 12 % ont indiqué recourir à l'un ou l'autre des éléments suivants pour resserrer leur vagin : plantes, hydroxyde d'aluminium, tissus ou cailloux (gel de silice, permanganate de potassium ou sorte de pierre ponce). Il ne faut pas s'étonner que l'on ait constaté que les pierres avaient un effet irritant et érodant sur la muqueuse vaginale et il ressort des données obtenues qu'elles risquent de faciliter le passage du VIH (Dallabetta et div. collab., 1990).

 On sait que, dans le monde entier, des femmes insèrent des objets dans leur vagin pour servir de médicament, à des fins de contraception ou pour provoquer un avortement. L'éventail des objets ainsi utilisés au Mexique, par exemple, va de plantes à des pilules, en passant par du savon et de la chaux (Shedlin et Hollerback, 1981). Un processus plus complexe est décrit au Nigéria :

Pour préparer [l'abortif], des feuilles et graines de certains arbres locaux (graines d'ejirin et feuilles d'itu) sont réduites en poudre et on y ajoute la sève d'un autre arbre (epin) pour former une pâte. On forme ensuite, au moyen de cette pâte, des boulettes que l'on met à sécher. Pendant le séchage, on y ajoute de la sève à deux ou trois reprises. Les boulettes sont insérées dans le vagin et, selon nos sources, elles ont pour effet de détruire le foetus (Adebajo, 1989:14).

 Une étude transculturelle des moyens traditionnels de régulation de la fécondité effectuée dans sept pays montre la diversité des objets risquant de provoquer des dégâts (Newman, 1985). En Afghanistan, des femmes ont signalé l'insertion intravaginale de cuillères en bois ou de bâtonnets traités au sulfate de cuivre afin de provoquer une forte hémorragie et un avortement (Hunte, 1985). Des Egyptiennes utilisent de l'aspirine, du jus de citron, du poivre noir et des tiges de plantes (Sukkary-Stolba, 1985). Dans d'autres pays, on utilise comme abortifs : des feuilles de bambou, de l'herbe, la nervure centrale de feuilles de cocotier, de l'eau sous pression, des cintres, des aiguilles à tricoter et des parapluies (Ngin, 1985; Low et Newman, 1985).

 Des conditions génitales propices à la transmission du VIH peuvent également être provoquées par des rapports sexuels, surtout en l'absence de préliminaires, lorsque la muqueuse non lubrifiée est irritée par la pénétration du pénis. Chez les femmes d'un certain âge, une vaginite atrophique peut causer des déchirements de muqueuses pendant les rapports sexuels (Peterman, 1990). L'éponge contraceptive peut absorber à l'excès les sécrétions vaginales et provoquer un dessèchement (Hatcher et div. collab., 1989), et l'assèchement du vagin avant le coït afin d'accroître la friction sur le pénis a été signalée en Zambie (S. K. Hira, cité dans Feldman, 1990).

 Le viol et autres modes violents d'affirmation par les hommes de leur suprématie sexuelle peuvent causer des lésions aux organes génitaux féminins et augmenter leur sensibilité à l'infection par le VIH. Cela est un facteur de risque, surtout pour les travailleuses sexuelles qui ont des rencontres répétées avec des clients ivres et violents. Lors d'une étude effectuée à Harare (Zimbabwe), la moitié des travailleuses sexuelles interrogées ont déclaré que leur dernier client était ivre (Wilson et div. collab., 1989). Un risque génital supplémentaire est lié à l'emploi de préservatifs pendant des actes sexuels fréquents au cours d'une brève période. Selon des rapports récents établis par des groupes concernant des travailleuses sexuelles en Thaïlande, il faut davantage de temps pour éjaculer au client qui utilise un préservatif, le lubrifiant s'élimine progressivement et il s'ensuit une friction et une irritation (Sittitrai et div. collab., 1989).

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT : LES OBSTACLES

 La reconnaissance de l'importance du rôle de l'intégrité des organes génitaux féminins et masculins dans la réduction de la transmission hétérosexuelle du VIH peut contribuer de manière non négligeable aux efforts de prévention déployés au niveau mondial, mais le diagnostic et le traitement ne sont possibles que si les femmes et les hommes peuvent se présenter devant une personne possédant les compétences et les moyens d'identifier correctement leur état et de fournir les médicaments indiqués.

Utilisation des services de santé

 On ne sait pas grand-chose de l'usage que font les femmes des pays en développement, pour elles-mêmes, des services de santé. On les questionne d'ordinaire au sujet de leur recours aux services liés à la procréation ou à la santé de leurs enfants. La source complète d'information la plus récente au sujet de l'emploi des services liés à la grossesse est constitué par les enquêtes démographiques et de santé menées dans 29 pays en développement au cours des années 80. Ces études indiquent que nombre des femmes interrogées ont effectué au moins une visite auprès d'une sage-femme qualifiée ou d'un médecin à un moment donné de leur grossesse, mais que beaucoup moins ont accouché avec l'aide d'une personne qualifiée. Le tableau 1 indique les différences d'ordre socio-économique et géographique à l'intérieur des pays ainsi qu'entre pays, en ce qui concerne les consultations prénatales et l'aide à l'accouchement en Egypte, au Ghana, au Guatemala, au Mali et en Thaïlande.

 En Egypte, 42 % des femmes rurales reçoivent certains soins prénatals dispensés par un médecin, une infirmière ou une sage-femme qualifiée, mais 19 % seulement accouchent avec l'aide d'une personne qualifiée. Au Ghana, 78 % des femmes rurales bénéficient d'au moins une consultation prénatale; 29 % seulement reçoivent l'aide d'une personne qualifiée à la naissance. Dans les zones rurales du Guatemala et du Mali, moins de 20 % des femmes reçoivent une aide qualifiée à l'accouchement et les pourcentages de femmes ayant reçu des soins prénatals sont à peine plus élevés. Dans tous les pays, les femmes des zones urbaines ont plus de chances d'utiliser ces services que les femmes rurales.

 La tendance à recourir aux services d'une personne qualifiée augmente fortement à mesure que s'élève le niveau d'éducation des femmes jusqu'au niveau secondaire. Au Guatemala, par exemple, les soins prénatals augmentaient de 18 à 86 %, et au Mali, ils passaient de 27 % à 95 % (Chayovan, 1988; Sayed, 1989; Ghana, 1989; Guatemala, 1989; Traoré, 1989).

 L'éloignement des services sanitaires, l'absence de moyens de transport et le manque de moyens financiers expliquent certainement en partie les accouchements sans personnel qualifié et pourtant, l'écart entre les sources de soins concernant les consultations prénatales et les accouchements suggère que des choix délibérés sont opérés. Le prix attaché à un cadre naturel et familier et l'appui spirituel et matériel qu'apporte l'accoucheuse traditionnelle aux conceptions cosmologiques de la patiente pèsent lourd sur la décision d'accoucher chez soi (Twumasi, 1987). Ces facteurs ont un poids considérable face à l'absence d'intimité dans les services de santé, l'adoption de positions inhabituelles pendant l'accouchement, la gêne éprouvée par des cris en présence de tiers et l'indignité qu'il y a à s'exposer (Auerbach, 1982; Rehan, 1984; Schuler et div. collab., 1985; Beeson et div. collab., 1987; Kerns, 1989).

 Les statistiques d'utilisation des soins ne prennent pas en compte la qualité de ceux-ci (formation et compétence du personnel sanitaire ou pénurie de fournitures ou de matériel, tels que spéculums et gants aux fins d'examen interne). Lors d'un examen prénatal courant, on pèse la femme, on prend sa tension, on lui palpe peut-être l'abdomen et on analyse son urine et, parfois, on prélève du sang pour l'analyser. On peut interroger la femme au sujet d'écoulements vaginaux, de démangeaisons ou autres symptômes, mais l'examen pelvien n'est pas toujours pratiqué si les antécédents ou l'état de la femme ne le justifient pas. L'examen interne peut ne pas être pratiqué, même si la femme utilise une méthode de planification familiale, sauf si elle utilise un stérilet ou en cas de résection des trompes.

 Les femmes ignorent souvent qu'elles ont une vaginite et une cervicite, qui sont les syndromes les plus courants des infections de l'appareil génital inférieur (Hatcher et div. collab., 1989; Wasserheit, 1989). Selon les estimations, 10 à 50 % des femmes atteintes de trichomonase, 25 à 30 % des femmes ayant une cervicite gonococcique et probablement plus de 50 % de celles qui ont une cervicite chlamydiale ou une vaginite bactérienne n'éprouvent aucun symptôme (Wasserheit et div. collab., 1989 citant Holmes et div. collab., 1984). Des symptômes tels que des écoulements vaginaux peuvent être considérés comme étant à peu près normaux et n'exigeant pas de soins médicaux (Orubuloye et div. collab., 1990). L'écoulement, voire une gêne assez marquée sont souvent ignorés. (McFalls et McFalls, 1984).

Accès aux services de santé

 Les différences d'accès aux soins de santé entre hommes et femmes, telles qu'elles sont largement signalées, sont très marquées quand il s'agit des organes sexuels. Un homme présentant des symptômes peut demander un traitement contre des infections sexuellemment transmissibles, au moins à un stade avancé; sa femme risque davantage de ne recevoir aucun soin. Ce n'est pas toujours parce que les femmes ignorent ce qui leur arrive, mais parce que leurs corps n'ont aucune valeur et ne sont pas considérés comme nécessitant des soins. Des soins de santé préférentiels aux enfants de sexe masculin sont documentés en Asie, surtout au Bangladesh et en Inde, ainsi qu'au Moyen-Orient (Cook, 1987). Cet élément laisse manifestement des marques culturelles chez la femme adulte.

 Dans les zones rurales de l'ensemble des pays en développement, les femmes médecins sont rares; dans la culture musulmane plus particulièrement, l'examen d'une femme par un médecin de sexe masculin n'est pas permis. Les services de santé peuvent être situés à de très longues distances et les femmes n'ont ni autonomie ni moyens financiers. On les libère rarement de leurs tâches ménagères et familiales pour se rendre à un dispensaire pendant les heures de travail ou passer du temps à attendre dans des hôpitaux ou des cliniques. Il se peut que tout déplacement à l'extérieur de leur communauté immédiate soit interdit (Kloos, 1987) ou empêché par un manque d'éducation et l'absence de confiance nécessaire pour traiter avec les services officiels. Des moyens de transport plus efficaces - bicyclettes, motos, chevaux et ânes - sont parfois réservés aux hommes (Stock, 1983).

 Lorsque le purdah leur est imposé, comme dans la société haoussa, les femmes doivent obtenir la permission de leur mari pour pouvoir quitter la concession. De nombreux maris répugnent à autoriser leur femme à effectuer seule de longs trajets pour recevoir des soins de santé, surtout s'ils ne considèrent pas que la maladie de leur épouse est une menace et s'ils pensent qu'elle se prête à un traitement traditionnel (Stock, 1983).

 Les hommes servent souvent d'intermédiaires entre les femmes et les services de santé et l'évaluation de la gravité d'un état et le choix éventuel d'une source de traitement approprié peut être effectué par le mari ou les membres de sexe masculin les plus âgés de la famille. Au Zaïre, les malades n'ont le droit de prendre une décision que s'ils sont adultes, sont en état de marcher et de se déplacer, ont les moyens de payer les soins et, d'une manière générale, sont de sexe masculin (Janzen, 1978).

 Les obstacles auxquels de nombreuses femmes se heurtent pour accéder aux soins de santé tiennent, entre autres, à la pauvreté, au manque d'éducation, à leur position inférieure dans la société et à l'insuffisance des systèmes de santé. Il en résulte que si une femme ne reçoit pas de soins prénatals, ou si elle ne se rend qu'à une ou deux consultations ne comportant pas d'examen interne, elle peut passer toute sa vie et avoir des enfants sans jamais subir un examen interne.

Pudeur

 La détection des symptômes et la disponibilité de services ne signifie pas que tous les obstacles sont aplanis. Pour les femmes, la répugnance à subir un examen pelvien est un puissant dissuasif. Cela a été largement démontré par une enquête sur les opérations génitales féminines, effectuée au Soudan. Sur l'échantillon de 3 210 femmes, 95 % ont été interrogées, mais 12 seulement étaient disposées à être examinées (Gordon, 1991). Certaines des femmes souhaitaient peut-être dissimuler la preuve qu'elles avaient subi une mutilation; plus vraisemblablement, la majorité d'entre elles exprimaient un vif sentiment de pudeur.

 La répugnance à exposer leurs organes génitaux n'est pas propre aux femmes des pays en développement. Aux Etats-Unis, par exemple, 25 % des adolescentes à qui on demandait pourquoi elles ne s'étaient pas rendues plus tôt à un centre de planification familiale ont avancé pour raison la crainte d'un examen pelvien (Zabin et Clark, 1981). Comme l'écrit Scrimshaw sans mâcher ses mots : "Toute femme, quelle que soit pratiquement sa culture, qui a eu un examen pelvien en connaît le sentiment de manque de dignité et de gêne" (1973:10).

 La gêne ou la honte ont une force particulière dans certaines cultures, comme le prouve le manque de popularité des méthodes contraceptives exigeant l'exposition des organes génitaux et un contact avec ceux-ci. L'injection, par exemple, a été recommandée aux Indiennes, afin qu'elles évitent l'expérience humiliante de l'exposition à un examen médical et la nécessité de manipuler leurs organes génitaux en utilisant une méthode quelconque (Marshall, 1973). On signale en Indonésie, où la religion musulmane joue un rôle essentiel dans le choix de la méthode contraceptive, la gêne provoquée par l'exposition des organes génitaux lors de l'insertion d'un stérilet. De nombreux musulmans refusent le contact physique intime entre les personnes plaçant le stérilet et leurs clientes, bien que des conseils religieux supérieurs aient récemment approuvé, sous certaines conditions, l'usage du stérilet (Molyneux et div. collab., 1990).

 En tant que valeur centrale de l'image de la femme, la pudeur est manifeste dans le souci de couvrir les organes génitaux même dans la petite enfance, comme c'est le cas en Amérique latine, tandis que les garçons sont libres d'exposer leurs organes génitaux jusqu'à l'approche de la puberté. Les douches vaginales et les méthodes de contraception liées à l'acte sexuel qui vont à l'encontre des normes de pudeur sont rarement utilisées par les Colombiennes (Browner, 1985) et jamais par les Aguarunas du Pérou, qui interprètent comme un acte érotique toute observation ou manipulation des organes sexuels féminins (Berlin, 1985). Au Guatemala, certaines femmes mayas n'enlèvent même pas leur jupe pour accoucher (Beck, 1991). Des Mexicaines à qui on demandait de nommer différentes parties de leur corps n'ont pas trouvé d'autres mots pour le vagin que "la parte" (la partie), mot prononcé avec une gêne évidente (Shedlin, 1982).

 Le degré et la force de la pudeur sont illustrés par les pratiques des femmes haoussas-foulanis du nord du Nigéria en matière de grossesse et d'accouchement. Les femmes musulmanes soumises au purdah n'admettent pas ouvertement leur grossesse. Elles passent souvent la période de travail seules dans leur concession (d'autres femmes se tenant toutefois à portée de voix, pour le cas où la parturiente aurait besoin d'aide). L'accoucheuse traditionnelle est appelée une fois que l'enfant est né, pour couper le cordon et s'occuper de la mère et du bébé (Sokoto Maternal Health Project, 1990).

 La peur et la honte entourent les problèmes liés aux organes sexuels et les femmes souffrent en silence. En Inde, les inhibitions empêchant d'attirer l'attention sur le corps peuvent être si fortes que même les agents de santé féminins doivent se fier à l'exposé oral des symptômes des femmes qui refusent de se soumettre à un examen physique (Ramasubbam, 1990).

 Les sentiments de "vergüenza", ou de honte, et leur influence sur la fréquentation des centres de planification familiale ont été étudiés en détail par Scrimshaw (1973). Nombre des femmes interrogées à Guayaquil (Equateur), qui ne s'étaient jamais déshabillées entièrement devant leur mari, étaient contraintes de s'exposer devant des médecins de la clinique, sans même que leurs jambes soient couvertes d'un linge au cours de l'examen pelvien. Au moins, la présence d'un écran empêche la femme de voir le médecin, ce qui lui donne une certaine illusion d'intimité.

 Une étude a établi que les Marocaines ne se sentaient pas traitées comme des êtres humains lorsqu'il leur était enjoint d'ôter leur culotte et de s'asseoir dans un corridor venteux où les gens allaient et venaient, pour attendre la personne chargée des services de planification familiale (Mernissi, 1975). Cette étude, les travaux de Scrimshaw datant des années 70 ainsi qu'une étude bien antérieure effectuée par Stycos à Porto Rico (1955) ont attiré l'attention des scientifiques sur une question qui continue d'être vivement et universellement ressentie par les femmes, qui constitue toujours un problème grave et qui demeure, d'une manière générale, ignorée.

Inégalités sexuelles et infamie

 Les restrictions imposées aux déplacements, la crainte d'un examen pelvien et la violation du sentiment d'intimité constituent en eux-mêmes des obstacles énormes, sans que vienne s'y ajouter l'infamie d'une infection d'ordre sexuel. Le lien établi entre les IST et la promiscuité, le fait de désigner les infections sexuellement transmissibles, dans le langage populaire de certaines langues, comme la maladie de la femme et l'usage courant du terme nid d'infection pour décrire les prostituées incrimine uniquement la femme, quelles que soient les relations multiples de l'homme. Des recherches effectuées au Zaïre ont établi que lorsque l'homme est infecté, sa femme est soupçonnée d'infidélité et que, si c'est la femme qui est infectée, on la considère comme une dévergondée (Schoepf, cité dans Bledsoe, 1989:11). L'image de la femme en tant qu'origine des maladies est renforcée par les médias et les avis de santé publique, comme il apparaît dans ce slogan utilisé en Zambie : Evitez le sida. Prenez le temps de la connaître (Bledsoe, 1989:11).

 En discutant avec des femmes des questions de prévention et de la nécessité d'un traitement de leurs partenaires, on peut prendre à tort pour hypothèse qu'elles sont libres de parler sans risques de questions sexuelles et d'emploi de préservatifs. Or, la discussion de cette question extrêmement délicate est rare dans de nombreuses cultures. Une enquête sur les communications entre époux dans les pays d'Asie, par exemple, a montré que près d'un tiers des femmes interrogées, aux Philippines, ne parlaient jamais de questions sexuelles avec leur mari, pas plus que 47 % des femmes à Singapour ou 53 % des femmes en Iran (CESAP, 1974). En Afrique subsaharienne, les activités sexuelles sont rarement discutées entre époux ou entre personnes de générations différentes (Caldwell et div. collab., 1989). Dans la culture latino-américaine, les communications entre hommes et femmes (ou entre parents et enfants) au sujet des questions sexuelles ne sont pas la norme (Worth et Rodriguez, 1987; Santos-Ortiz, 1990). Il est apparu, à la suite d'une étude de la prise de décisions quant à l'utilisation de la planification familiale au Mexique, que 35 % des sujets de l'échantillon n'avaient jamais discuté de la question du contrôle des naissances avec leur conjoint (Folch-Lyon, 1981). Dans des groupes d'étude, des femmes ont fait part des difficultés qu'elles éprouvaient à discuter de toutes questions concernant les relations sexuelles avec leur mari. Castro de Alvarez (1990) a observé que, dans leur société patriarcale, les normes culturelles imposent aux femmes latino-américaines de paraître naïves en matière de sexe et déterminent qu'une femme au fait des rencontres sexuelles et disposée à avoir une de ces rencontres est considérée comme une femme facile. Il est donc très difficile de réunir les conditions nécessaires pour favoriser l'emploi de préservatifs et persuader un partenaire de faire soigner une infection sexuellement transmissible. Ces conditions sont les suivantes : égalité sexuelle relative entre hommes et femmes; possibilité d'admettre qu'il y ait d'autres partenaires sexuels; et options autres que la maternité pour définir l'identité et l'estime de soi (Worth, 1989).

 Lorsqu'il n'y a pas de communication au sujet du sexe et que les femmes craignent que leurs relations soient hypothéquées si elles demandent des pratiques sexuelles sans risques, la promotion de l'usage du préservatif chez les femmes est probablement vouée à l'échec. La colère exprimée par des femmes lors d'une étude effectuée à New York du fait qu'elles étaient contraintes de se sentir responsables du comportement sexuel des hommes est d'application quasi universelle. Les femmes affirmaient que c'étaient les hommes qui prenaient toutes les décisions concernant les questions sexuelles et que si l'on voulait que les hommes portent des préservatifs, c'était à eux qu'il fallait parler et non aux femmes (Worth, 1989). Les stratégies de prévention qui imposent toute la charge de responsabilité aux femmes passent sous silence la position de subordination de nombre d'entre elles qui sont économiquement et émotionnellement dépendantes de leur partenaire sexuel masculin. Pour ces femmes, la négociation, voire même la discussion, est exclue (Maldonado, 1991).

 Les convictions et sentiments profondément ancrés concernant la contribution du sperme à la santé de la femme et l'importance de la procréation n'est pas le moindre des obstacles d'ordre socio-culturel et psychologique à surmonter pour promouvoir l'emploi des préservatifs au Zaïre (Schoepf et div. collab., 1988). Décider d'utiliser un préservatif c'est décider de ne pas procréer ainsi que de ne pas être infecté. La généralisation de l'emploi des préservatifs peut donc aller directement à l'encontre du désir des femmes de jouer leur rôle procréateur et des attentes de leurs partenaires et de leurs familles dans ce sens. Il s'agit aussi d'une décision qui doit être prise pour chaque rapport sexuel. Les femmes doivent fréquemment aborder la question des décisions d'ordre sexuel et, à chaque fois, elles sont ainsi émotionnellement, sexuellement, physiquement et économiquement vulnérables (Worth, 1989).

RESUME ET RECOMMANDATIONS

 Les causes des lésions de la barrière épithéliale qui facilitent la transmission vaginale du VIH sont nombreuses : infections sexuellement transmissibles, insertion de corps étrangers dans le vagin, lésions au cours des rapports sexuels et mutilations génitales traditionnelles, entre autres. Les obstacles à la prévention, au diagnostic et au traitement sont également nombreux. La plupart de ces obstacles tiennent au contexte culturel et économique de la vie des femmes et ne peuvent être surmontés que grâce à l'effort concerté tant des collectivités locales que des systèmes de santé nationaux. Ces questions doivent être prioritaires dans les programmes de recherche et d'assistance nationaux et internationaux.

 Les recommandations formulées dans la présente section supposent qu'un changement est nécessaire dans les connaissances et le comportement des femmes, mais à elles seules elles ne peuvent assumer toute la responsabilité de la prévention de la transmission du VIH. Par leurs positions de force sur les plans politique et économique ainsi que de par leurs relations sexuelles, c'est aux hommes qu'il incombe d'opérer le changement, car c'est la subordination des femmes C manque de maîtrise de leur corps et de leur vie C qui constitue le principal facteur de risque de transmission du VIH (Hamblin et Reid, 1991; Carovano, 1990).

Niveau communautaire

 Au niveau de la collectivité locale, le point de départ de l'éducation des femmes et des hommes est le message que la santé de la femme est importante pour des raisons autres que la procréation. La connaissance de leur corps, la capacité de parler sans honte des organes sexuels et des activités sexuelles, les pratiques d'hygiène (surtout en ce qui concerne la menstruation) et les signes et symptômes de problèmes d'ordre génito-urinaire doivent être communiqués par l'intermédiaire des réseaux sociaux de la communauté. Il faut à tout prix aider les femmes à parler de ces questions dans leur propre langage, sans gêne, et à s'entraider pour élaborer des stratégies afin de soulever ces questions avec les hommes. Il faut aider les hommes à parler sans gêne de leur propre sexualité ainsi que de celle des femmes, entre eux et avec les femmes, en toute franchise et sans trivialité. Des modèles à imiter doivent se dégager qui, par leur connaissance des femmes et leur attitude envers elles, puissent redéfinir l'image de l'homme.

 Dans de nombreuses sociétés, les connaissances en matière de sexualité et de biologie de la procréation sont transmises par les femmes âgées expérimentées, surtout lorsque les cloisons sociales entre les sexes mettent l'accent sur la communication entre femmes plutôt qu'entre partenaires (Newman, 1985). Le contexte social peut appeler d'autres règles pour la discussion de questions d'ordre sexuel, comme c'est le cas en Tunisie, où les femmes ne parlent jamais de planification familiale avec leurs filles ou toute autre personne d'un autre groupe d'âge que le leur (Huston, 1978). Les groupements de femmes sont une ressource quasi universelle que les femmes peuvent utiliser pour apprendre à parler de leur corps, de leur sexualité et de leur santé génitale à leur manière et selon leurs propres coutumes.

 La préférence accordée aux services de sages-femmes locales et bien connues au moment de l'accouchement donne à penser que les sages-femmes traditionnelles peuvent jouer un rôle important en sensibilisant les femmes aux menaces pesant sur leur santé génitale, en les aidant à reconnaître les symptômes des IST et en fournissant des conseils au sujet des moyens de traitement. La formation des accoucheuses traditionnelles en vue de l'élimination des risques au cours de l'accouchement et l'éducation sanitaire constitue une pratique assez courante. Bien que les formateurs déconseillent généralement aux accoucheuses de procéder à des examens internes, afin d'éviter les infections, et que leurs programmes de formation ne comprennent généralement pas les infections sexuellement transmissibles et autres affections génitales, les accoucheuses peuvent être formées à la discussion des symptômes, peuvent apprendre à fournir des conseils et, lorsqu'elles sont en rapport avec un système de services de santé, à diriger les femmes vers des services pouvant assurer diagnostic et traitement.

 Les travaux de recherche relatifs à la médecine traditionnelle portent rarement sur les états autres que la grossesse qui poussent les femmes à rechercher des soins. Toutefois, il apparaît généralement que les pratiques traditionnelles sont populaires et concernent un large éventail de maladies féminines. La médecine traditionnelle coexiste avec la médecine moderne et il n'est pas rare que des consultations selon les deux systèmes aient lieu successivement ou parallèlement (Janzen, 1978; Cosminsky et Scrimshaw, 1980; Heggenhougen, 1980; Green et Makhubu, 1984; Cleland et van Ginneken, 1988; Good, 1988; Ingstad, 1990).

 En Malaisie, par exemple, deux systèmes traditionnels (médecine ayurveda et médecine chinoise) ainsi que la médecine traditionnelle malaise, reconnus comme des éléments de la culture et de la société globales malaise, sont reliés au système de santé officiel et utilisés largement pour compléter ou suppléer les pratiques médicales modernes (Heggenhougen, 1980). Au Guatemala, la population agricole peut avoir simultanément accès aux guérisseurs traditionnels (curanderos), aux herboristes, aux sages-femmes, aux spiritistes, aux chamanes, aux injecteurs, aux pharmaciens, aux médecins privés, aux cliniques et établissements hospitaliers publics et privés ainsi qu'aux remèdes ménagers (Cosminsky et Scrimshaw, 1980). Selon les estimations de Good (1988), il y a dans la plupart des zones rurales d'Afrique au moins un guérisseur traditionnel à mi-temps pour 200 à 300 personnes; dans les villes, la proportion est de un guérisseur pour 400 à 800 personnes. On estime que, au Swaziland, au moins 85 % de la population a recours aux services de guérisseurs traditionnels (Green et Makhubu, 1984). Ces personnalités écoutées et ces thérapeutes sont souvent des femmes. Le rôle des guérisseurs traditionnels dans la transmission d'informations concernant la santé génitale et la protection de cette santé n'est peut-être pas universel, mais ils sont partout et constituent une ressource influente.

Systèmes de santé

 Le renforcement des services de santé en vue de la prévention et du traitement des infections génitales et autres affections doit constituer une priorité aux niveaux national et international dépassant les catégories de services traditionnels. L'étroitesse de la vocation des programmes de santé publique s'occupant des femmes apparaît nettement dans le fait qu'il y est question de "services de santé maternelle et infantile". Cela tient à la croyance que l'amélioration de la santé de la femme est un important préalable à la santé de l'enfant. Une variante récente de ce raisonnement est axée sur le fait que la femme peut transmettre le VIH à son enfant et s'occuper de personnes infectées par le VIH et atteintes de maladies connexes ainsi que d'orphelins.

 Les systèmes de santé sont l'expression de cette vue limitée de la vie et du potentiel des femmes et des inégalités généralisées entre les sexes qui interdisent aux femmes la maîtrise de leur corps. Il revient aux services de santé publique d'élargir immédiatement la notion de santé de la femme à l'éventail de ses activités et préoccupations. Bourses d'études et de recherche, appui aux réseaux d'organisation, forums, formation, analyse des politiques générales, activités de plaidoyer et programmes nouveaux et améliorés sont autant d'éléments qui doivent mettre en évidence les restrictions dont souffrent les services de santé actuellement offerts aux femmes. Services de santé qui sont restrictifs, tant parce qu'ils sont d'accès malaisé dans de nombreuses zones que parce qu'ils ne répondent qu'à une partie des besoins des femmes en matière de santé.

 Les services prénatals offrent une bonne occasion aux professionnels de la santé de conseiller les femmes au sujet de la protection de l'appareil génital et de diagnostiquer et traiter les infections de l'appareil génito-urinaire. Il importe d'apprendre au personnel soignant d'être attentif aux mauvaises conditions de l'appareil génital; il est tout aussi nécessaire de respecter la pudeur des patientes et de veiller à assurer un maximum d'intimité. Des écrans fabriqués en matériaux locaux, des rideaux en tissus locaux C pour préserver l'intimité C la réduction au minimum du temps pendant lequel les patientes sont déshabillées, sont autant de marques de respect et de mesures relativement simples propres à rendre les services plus acceptables. Il est indispensable d'augmenter les effectifs du personnel médical féminin à tous les niveaux. Devant l'absence généralisée de possibilité d'éducation pour les femmes depuis les premières années jusqu'au diplôme universitaire, il importe d'accorder des bourses à davantage de femmes.

 Une grande partie du travail à accomplir n'exige pas de formation approfondie ou de nombreux emplois. Une formation en cours d'emploi des femmes locales dans les centres de santé et dans la collectivité permettrait d'abaisser les barrières tout en élargissant la disponibilité des services. Les services de soins de santé primaires et de planification familiale ont largement démontré la valeur du recours à la population locale pour le recrutement et la formation de personnel paramédical. S'il y a une véritable participation de la collectivité et surtout des organisations féminines à la planification des moyens et des services, les besoins, les perceptions, les problèmes et les attentes pourront être librement exprimés, respectés et abordé.

 Les responsables de la planification familiale peuvent orienter le secteur officiel en recherchant les moyens d'amener les services de santé à réduire les obstacles d'ordre institutionnel auxquels se heurtent les femmes. Leurs programmes pourraient comporter des services de diagnostic et de traitement des lésions, inflammations et infections génitales et pourraient constituer la seule source de soins de santé disponibles aux femmes sexuellement actives, en particulier les femmes pauvres. Il serait relativement facile d'intégrer les fonctions ci-après dans les services de planification familiale à condition qu'ils disposent des compétences et des fournitures nécessaires et qu'il existe la volonté de s'occuper de la santé génitale et reproductive : remplacement des objets endommageant le vagin par des contraceptifs modernes (qui en outre réduiront l'utilisation de ces objets en tant qu'abortifs); éducation des femmes et des hommes au sujet des risques; et diagnostic, traitement et conseils aux partenaires sexuels.

 L'insuffisance des ressources en matière de soins de santé dans les pays en développement est flagrante. Il y a pénurie de laboratoires et de fournitures pour le diagnostic ainsi que de médicaments pour le traitement des IST. A court terme, le développement rapide des analyses de laboratoire n'est pas réalisable. Toutefois, il est possible de mettre sur pied et de subventionner la distribution de fournitures en vue de l'application de techniques de diagnostic peu coûteuses et relativement simples faisant appel à des prélèvements du col de l'utérus, à l'odeur KOH vaginale et à l'évaluation du pH vaginal, comme l'a montré une étude des infections de l'appareil reproducteur effectuée au Bangladesh (Wasserheit et div. collab., 1989). Quand des tests appropriés auront été mis au point, les systèmes de santé devront subir les changements nécessaires à leur mise en application.

Programmes de recherche et d'assistance

 Dans la recherche et l'aide au développement, il est malaisé d'accorder la priorité à une question si rarement examinée dans sa complexité individuelle et sociale. Il est urgent d'accomplir des progrès technologiques pour mettre au point et généraliser des tests de diagnostic peu coûteux en faveur des femmes des pays en développement. Des agents féminins des secteurs traditionnel et moderne doivent être formés pour éduquer, diagnostiquer et traiter. Des travaux de recherche opérationnelle devraient permettre d'évaluer leur action.

 Le dilemme, ou paradoxe, lié à l'emploi de préservatifs en tant que moyen principal d'empêcher les femmes de contracter le VIH tient bien entendu au fait qu'il s'agit d'une stratégie destinée aux hommes. Etant donné qu'ils ne peuvent être utilisés lorsque l'homme est dominateur et fait preuve de résistance, il faut trouver rapidement d'autres moyens de protection mécanique ou chimique; la distribution de ces moyens doit être généralisée à un faible coût ou gratuitement et les femmes doivent pouvoir les accepter.

 Spermicides et diaphragmes sont des moyens de contrôle plutôt que de prévention, ayant la préférence démontrée des femmes à qui on a donné le choix au cours d'études effectuées au Cameroun et au Ghana (Spieler, 1990) et au Rwanda (Allen et div. collab., 1988). Les moyens dépendant uniquement de la femme peuvent se révéler moins efficaces que les préservatifs, encore qu'ils soient plus efficaces à long terme s'ils sont utilisés de manière systématique et généralisée alors que le préservatif ne l'est pas (Stein, 1990). Des travaux de laboratoire et des études cliniques indiquent que les spermicides vaginaux qui placent un écran chimique entre les liquides infectés et les membranes muqueuses vulnérables offrent aux femmes une protection remarquable contre les IST (voir North, 1990, pour une bibliographie), encore que l'emploi conjugué d'un préservatif offre une plus grande sécurité.

 Le nonoxynol-9 (N-9), le spermicide le plus répandu, a été testé en tant que virucide du VIH et les résultats des travaux de laboratoire indiquent qu'il offre une certaine protection. Toutefois, on n'a pas déterminé si les spermicides, à eux seuls, sans moyens mécaniques, mettent à l'abri d'une infection par le VIH (Cates et Stone, dans divers articles). Les problèmes rencontrés pour interpréter les résultats des études cliniques tiennent au fait que la recherche portait essentiellement sur des populations particulières (par exemple, des prostituées à l'activité sexuelle largement supérieure à celle de l'ensemble de la population) ainsi qu'à des facteurs de confusion tels que l'emploi du N-9 avec une éponge vaginale, ce qui devrait suffire à provoquer des microlésions ou une irritation, du fait de concentrations élevées de N-9 (Gollub, 1991). Les préservatifs féminins (par exemple des sacs de polyuréthanne ou de latex) sont en cours d'essai, mais ils n'existent pas encore sous une forme permettant d'en espérer l'acceptation générale.

 Un virucide vaginal offrant une protection contre la transmission sans empêcher la conception est d'une importance capitale pour les femmes qui veulent avoir des enfants et qui ont besoin d'en avoir dans des sociétés où leur statut et leur sécurité économique dépend de la procréation (Stein 1990). Une orientation prometteuse de la recherche est la possibilité que des concentrations de N-9 inférieures à celles qui sont recommandées en tant que spermicide peuvent se révéler efficaces comme virucide (Stein et Gollub, 1991). On ne saurait trop insister sur l'importance d'une recherche urgente dans cette voie ainsi que concernant d'autres virucides, ni sur la nécessité de mettre au point rapidement une méthode que les femmes puissent utiliser pour se protéger.

 On a peu écrit sur la possibilité d'association des mutilations féminines à la transmission du VIH et les écrits sont d'ordre spéculatif. L'infection de la zone mutilée, les lésions provoquées par les rapports sexuels et les transfusions sanguines requises par une hémorragie excessive lors de l'accouchement sont des raisons plausibles. Cette pratique étant universelle dans certaines régions d'Afrique, il se pourrait qu'une proportion effroyable de femmes risque l'infection à mesure que l'épidémie se répand dans l'espace. Il est indispensable d'étudier très sérieusement la relation entre les mutilations féminines et la transmission du VIH.

Transformations sociétales

 La place qu'occupent les femmes dans la société est l'une des principales causes des risques d'infection par le VIH et l'un des principaux obstacles à l'utilisation de services de santé. Ce rôle des femmes a plusieurs conséquences : peu d'informations ou pas d'informations; limitation des mouvements en dehors de la collectivité locale; crainte de milieux étrangers perçus, souvent à juste titre, comme étant hostiles; et rôle des hommes, qui servent de médiateurs entre les femmes et le système de santé. Les changements à long terme à opérer dans les domaines juridique, économique et culturel sont énormes et doivent être opérés dans une large mesure par ceux qui bénéficient des inégalités actuelles.

 Pourtant, dans le court terme, les femmes peuvent mener des actions communes dans leurs collectivités. Les femmes travaillent ensemble et apprennent à élaborer des stratégies de communication avec leurs partenaires sexuels au sujet du VIH, des infections sexuellement transmissibles, de l'emploi du préservatif et d'autres comportements sexuels, ce qui leur donne en outre le courage et la volonté de faire face à l'opposition. Collectivement, les femmes élaborent des stratégies pour tenir tête aux systèmes officiels, changer le comportement des hommes et réaliser la force que donne l'unité pour survivre. Il faut les aider au moyen d'informations, par une assistance juridique, des services de santé et des possibilités d'éducation et d'indépendance économique. Le manque de contrôle de la femme sur les moyens nécessaires à sa santé physique et mentale et à son bien-être est une violation des droits de la personne humaine qui constitue une menace directe pour sa vie.

ANNEXE

TABLEAU 1 : POURCENTAGE DE FEMMES AYANT DES CONSULTATIONS PRENATALES ET RECEVANT UNE AIDE SPECIALISEE A L'ACCOUCHEMENT, DANS CERTAINS PAYS, PAR LIEU DE RESIDENCE ET NIVEAU D'EDUCATION

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REMERCIEMENTS

Ce document a été établi en 1991 par Regina McNamara, sous la direction d'Elizabeth Reid, Conseillère principale pour le VIH et le développement auprès de l'Administrateur du Programme des Nations Unies pour le développement. Il a pour objet d'examiner les publications consacrées aux besoins des femmes et à l'utilisation par celles-ci de services de santé concernant les affections génitales, afin de s'assurer que les stratégies élaborées pour aider les femmes à se protéger contre l'infection par le VIH sont fondées sur les connaissances actuelles des causes des affections risquant de faciliter la transmission du VIH aux femmes et des obstacles à leur diagnostic et à leur traitement. L'auteur tient à remercier pour leur contribution ses collègues et les spécialistes qui ont examiné les différents projets et fait de nombreuses suggestions utiles : Lucile F. Newman, Mallica Vajrathon, Judith N. Wasserheit, James McCarthy, Deborah Maine, Catherine Maternowska et Gail Cairns.

NOTE BIOGRAPHIQUE

Le docteur McNamara est maître de conférences en santé publique clinique au Centre pour la population et la santé de la famille de la Columbia University, à New York. Ses recherches actuelles portent sur les facteurs déterminants du changement de partenaire sexuel et d'autres modes de comportement jouant un rôle critique dans la transmission du VIH en Thaïlande ainsi que sur la conception de travaux de recherche opérationnelle concernant des stratégies de prévention du VIH chez les adolescents en Thaïlande et en Ouganda. Ses travaux récents ont concerné la mise au point et l'évaluation de programmes de planification familiale dans plusieurs pays d'Afrique subsaharienne ainsi que des recherches sur les facteurs déterminants de la mortalité infantile et maternelle.