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développement |
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Eclairage No. 2
L'IMPACT
ECONOMIQUE DE L'EPIDEMIE D'INFECTIONS PAR LE VIH
Par Desmond Cohen
TABLE DES MATIERES
RESUME
INTRODUCTION
LE VIH ET L'ÉCONOMIE
POUR ÉVITER LES COÛTS DU SIDA, LA
PRÉVENTION EST ESSENTIELLE
LA MESURE DES COÛTS ÉCONOMIQUES
CONCLUSIONS
TABLEAU 1.SIDA - PRISE EN CHARGE ET SOINS
DANS LES CAMPAGNES OUGANDAISES
NOTE BIOGRAPHIQUE
RESUME
Le présent document
a trois grands objectifs.
1. Repérer et analyser
les différentes incidences de l'épidémie d'infections
par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) sur les
systèmes économiques et sociaux. Un modèle est mis au
point pour montrer que les principaux effets se font
sentir au niveau de l'épargne nette, ce qui a des
conséquences sur l'investissement, sur la croissance
économique et sur le niveau du Produit national brut
(PNB) par habitant, et, deuxièmement, sur l'offre
effective de main-d'oeuvre, ce qui a des
conséquences critiques sur ce qui peut être produit et
sur les conditions de la production.
2. Montrer la raison
d'être économique d'une politique de prévention du VIH
et replacer cette analyse dans le cadre de l'incidence
socio-économique de l'épidémie.
3. Passer en revue une sélection
des méthodes et des données empiriques permettant
d'étudier l'impact du VIH sur les ménages, sur les
secteurs productifs et les administrations publiques. Les
incidences économiques et sociales du VIH sont très
étendues; tous les secteurs économiques et tous les
segments de la société étant affectés par
l'épidémie. On montre alors qu'il est indiqué d'axer
les interventions sur les collectivités et sur les
ménages, où les coûts du VIH seront les plus marqués,
et où les mesures susceptibles de susciter un changement
de comportement doivent obtenir des résultats.
INTRODUCTION
Il est malaisé
d'écrire un rapport à la fois bref et utile sur les
incidences de l'épidémie d'infections par le VIH sur
les systèmes économiques et sociaux en raison de leur
très grande diversité. Alors qu'on comprend
généralement que le VIH est bien un problème de santé
publique, on admet moins souvent qu'il s'agit aussi d'un
grave problème de développement. Un des objectifs du
présent document est donc de modifier cette façon de
voir. Il faut en effet mieux comprendre comment
l'épidémie aura des répercussions sur les perspectives
de développement des divers pays. Il est regrettable que
les sciences sociales se soient encore si peu
intéressées à l'analyse des corrélations entre les
phénomènes sociaux et économiques d'une part et le VIH
de l'autre, et en particulier à l'analyse des facteurs
qui :
- Expliquent la
propagation du VIH;
- Sont essentiels pour
la prévention;
- Sont déterminants
pour son impact économique et social.
Ce sont là des problèmes
sur lesquels je reviens dans mes conclusions.
Le plan du document est le
suivant :
1. Elaboration d'un
modèle montrant la grande diversité des influences de
l'épidémie sur l'économie;
2. Exposé schématique de
l'importance décisive d'une prise rapide de mesures de
prévention, dans le but d'empêcher un alourdissement
ultérieur inévitable des coûts sociaux, économiques
et psychologiques;
3. Présentation de
certaines des méthodes déjà utilisées pour estimer
les coûts économiques du VIH, et des résultats
empiriques de telles études;
4. Présentation de
certaines conclusions générales.
LE VIH ET L'ÉCONOMIE
Il est essentiel de
noter que la relation joue dans les deux sens : le
VIH affecte l'économie, et le système économique
affecte l'étendue et la répartition du VIH, notamment
sa distribution entre les zones rurales et urbaines,
entre les populations pauvres et non pauvres. On en
trouve un exemple important dans les migrations de
main-d'oeuvre où les facteurs de répulsion et
d'attraction entraînent une redistribution de la
main-d'oeuvre, à l'intérieur d'un pays et entre pays.
La pauvreté et la
médiocrité des perspectives économiques sont souvent
des variables fondamentales dans la décision de migrer.
Si les faits ne sont pas entièrement concluants, il
existe néanmoins des indications empiriques montrant
l'existence d'une forte corrélation positive entre les
flux migratoires de main-d'oeuvre et la propagation du
VIH. Cela tient en partie à la jeunesse relative des
populations migrantes et au fait qu'il existe des
migrations proprement féminines ou masculines. Cette
corrélation tient aussi à l'atténuation de la rigueur
des normes sociales et aux comportements nouveaux et
souvent à risque adoptés par les migrants.
Bien que le présent
document analyse l'effet du VIH sur l'économie, il est
relativement aisé d'utiliser le modèle donné à la
figure 1 pour explorer la relation inverse.
On commencera au
centre de la figure 1, intitulée "Un modèle
de l'incidence économique du VIH", en suivant les
deux segments A1 et A2, qui se rencontrent pour
former l'"offre effective de main-d'oeuvre".
Ainsi, l'une des deux influences importantes du VIH sur
l'économie réside dans la réduction de la quantité et
de la qualité de la main-d'oeuvre disponible pour la
production, en d'autres termes le PNB. En effet, le VIH
entraîne une hausse de la morbidité et de la mortalité
dans certaines tranches d'âge. Cela a pour effet de
réduire la quantité de main-d'oeuvre qui peut être
utilisée avec d'autres facteurs productifs comme la
terre et le capital, et donc de réduire la production.
Le terme "effective"
est utilisé pour exprimer à la fois un changement
quantitatif et qualitatif. Il y a à la fois une
réduction du nombre de personnes aux tranches d'âge qui
fournissent l'essentiel de la main-d'oeuvre dans le
secteur structuré et le secteur non structuré, pour des
activités recensées ou non recensées. Le travail
domestique non rémunéré effectué par les ménagères,
qui n'est pas saisi par la comptabilité nationale
classique, est un exemple de ces dernières. La qualité
de la main-d'oeuvre change, et un nouveau rapport
intervient entre la main-d'oeuvre qualifiée et non
qualifiée, avec, dans tous les secteurs de l'économie,
une réduction du nombre de travailleurs expérimentés.
Dans les sociétés
qui subissent une augmentation de la mortalité adulte,
la transmission des aptitudes et des connaissances
acquises, facteur majeur de croissance de la
productivité du travail, diminue. La capacité de
transfert des connaissances et du savoir-faire technique
d'un travailleur à un autre et entre générations
s'amenuisera. Ce sont là des processus qui paraissaient
aller de soi dans le passé mais qui sont désormais
rendus précaires par le VIH. Ils sont pourtant un
élément intrinsèque de l'offre effective de
main-d'oeuvre, et, en tant que tel, ils jouent un
rôle décisif sur la détermination de celle-ci au fil
du temps.
A1 : Les sources
de main-d'oeuvre
L'épidémie d'infections
par le VIH a pour effet de réduire l'effectif de
population active, ce qui peut accroître le ratio de
dépendance. Une population active qui s'amenuise doit
assurer l'existence d'enfants et de vieillards
relativement plus nombreux. On ne sait pas avec certitude
si le solde extérieur des mouvements de main-d'oeuvre
accroîtra ou diminuera la population active totale. Le
phénomène peut en effet jouer dans les deux sens. Dans
certains cas, les personnes actives les plus capables,
les plus mobiles quitteront le pays. Mais il se peut
aussi qu'un pays attire des migrants, ce qui pourrait
réduire les pénuries de main-d'oeuvre, en particulier
de travailleurs qualifiés et de cadres.
L'évolution de la
composition de la population active apparaît dans les
encadrés représentant les modifications des
compétences, de l'éducation et de l'expérience de ceux
dont le travail est appliqué à la production, sous
toutes ses formes, qu'elle figure ou non dans les comptes
du PNB. Ces facteurs s'influencent mutuellement, pour
entraîner une baisse de la productivité du travail,
entraînant une réduction du taux de croissance du PNB.
Il est certain que
le VIH réduira la production économique totale et
entraînera une perte de production potentielle. Si l'on
considère aussi l'activité qui, par convention, ne
figure pas dans le PNB, comme le travail des femmes, la
perte de production potentielle est plus grande encore.
Dans ces circonstances, il est inévitable que le VIH ait
pour effet de réduire la progression du PNB par
habitant. Il existe même une possibilité bien réelle
que, dans certaines circonstances, la production
nationale diminue. En pareil cas, le PNB par habitant
diminuera, de même que le niveau de vie, mesuré par des
indicateurs sociaux tels que :
- Une baisse de
l'espérance de vie;
- Une réduction de la
scolarisation;
- Une progression de la
mortalité infantile.
A2 : Les emplois
de la main-d'oeuvre
Dans ce quadrant du
diagramme, on voit que l'offre effective de
main-d'oeuvre est affectée à plusieurs usages dans
l'économie, une certaine fraction de cette offre pouvant
même être inemployée ou sous-employée. Si c'est le
cas, alors même que le VIH a pour effet de faire peser
des contraintes plus lourdes encore sur la main-d'oeuvre,
il devient essentiel de suivre des politiques tendant à
une utilisation maximale de la population active.
Aujourd'hui, dans beaucoup
de pays en développement, il existe un chômage visible
et un sous-emploi important, qui tiennent à une mauvaise
adaptation des qualifications et des niveaux
d'instruction demandés et ceux offerts par la population
active. Le phénomène tient aussi à la pénurie du
facteur de production complémentaire, à savoir le
capital ou les devises, ainsi qu'à des restrictions
pesant sur la demande dans plusieurs pays appliquant des
programmes d'ajustement structurel (PAS).
Un grand nombre de ces
facteurs continueront sans doute à jouer, seront même
exacerbés par le VIH. Ainsi, même avec une réduction
de la population active, il pourra subsister du chômage
et du sous-emploi. Mais à mesure que les contraintes
pesant sur le travail s'alourdissent, il se produit une
augmentation du coût social de la sous-utilisation de la
main-d'oeuvre disponible.
Le quadrant A2
montre aussi les emplois possibles de l'offre
effective de main-d'oeuvre, dans le secteur public et
le secteur privé, le secteur structuré et le secteur
non structuré et les diverses industries. Toute analyse
des effets sur l'économie de la contraction ou de la
modification de l'offre de main-d'oeuvre devra procéder
à une désagrégation, dans ce sens, et examiner comment
chacun des utilisateurs de main-d'oeuvre sera
affecté.
Prenons deux exemples.
L'industrie minière, qui emploie un grand nombre de
travailleurs qualifiés, constate que ses coûts
augmentent en raison des dépenses médicales et du
gonflement du coût de la formation causé par le VIH. De
même, les producteurs agricoles, confrontés à un
tarissement de l'offre de main-d'oeuvre, pourront
abandonner les cultures d'exportation, qui demandent
beaucoup de main-d'oeuvre, pour se tourner vers les
cultures vivrières à moindre valeur ajoutée. Il en
résultera une réduction des revenus, des recettes de
devises pour l'ensemble de l'économie, du rendement de
l'impôt pour le gouvernement. La baisse de la production
exportée entraînera un amenuisement de la capacité
d'importer, avec des effets sur les importations de
matières premières, de combustibles, de biens
d'équipement, etc. La pénurie de certaines importations
essentielles pèsera sur le PNB et sur l'emploi
intérieur, accentuant ainsi les facteurs produisant une
contraction cumulative de l'économie.
Dans tous les cas où on
observe une diminution de l'offre effective de
main-d'oeuvre, on s'efforcera d'économiser la
main-d'oeuvre utilisée, en remplaçant :
- La main-d'oeuvre
qualifiée moins abondante par une main-d'oeuvre
non qualifiée plus abondante, si cela est
techniquement possible;
- La main-d'oeuvre par
d'autres facteurs de production tels que le
capital ou la terre, sous réserve des
contraintes technologiques et des possibilités
de financement, notamment par des devises, pour
couvrir les coûts de pareils ajustements.
Tout cela prend du temps.
Il est tout à fait possible que l'économie dans son
ensemble, et certains secteurs en particulier, présente
des problèmes d'ajustement, intéressant l'emploi, les
revenus et la production amenés à s'amenuiser. Ces
coûts d'ajustement pourront partiellement être
compensés par des politiques appropriées de l'Etat ou
des entreprises. Par exemple, en prévoyant à l'avance
les pénuries de main-d'oeuvre qualifiée et de cadres,
et en orientant les crédits de façon à éliminer les
contraintes critiques dans le processus de production, au
moyen de crédits supplémentaires pour les pesticides et
les engrais dans l'agriculture, on obtiendra l'effet
voulu.
L'autre influence
principale du VIH sur l'économie joue par le biais du
volume et de l'emploi de l'épargne. Pour un pays
en développement, la quantité d'épargne disponible et
ses divers emplois déterminent le taux de croissance du
PNB. L'idée est qu'il existe de nombreuses possibilités
d'investissement productif, mais que le niveau de
l'épargne et éventuellement la pénurie de
main-d'oeuvre essentielle ralentissent le rythme de
développement. L'EPARGNE est donc à la fois un
facteur critique de la croissance d'une économie, et un
facteur limitatif. Il y a de nombreuses raisons de
croire que les effets du VIH réduiront l'épargne
totale, et donc l'investissement, l'emploi productif, le
revenu, le taux de croissance du PNB, et peut-être même
aussi le PNB lui-même.
Il est à noter que l'épargne
nationale est la résultante de l'épargne
intérieure et du solde extérieur des mouvements de
capitaux, c'est-à-dire de l'excédent éventuel des
entrées de capitaux au titre de l'aide publique au
développement et de l'investissement étranger direct
par rapport aux sorties de capitaux.
L'importance de la
contribution des entrées nettes de capitaux à
l'épargne, et donc à l'investissement intérieur, varie
d'un pays à l'autre. Dans les pays frappés par le VIH,
la question est de savoir si cette contribution aura
tendance à augmenter ou à diminuer, et donc à
maintenir la capacité nationale d'épargne, ou
l'inverse. Le phénomène peut jouer dans les deux sens.
Mais il semble plus probable que, globalement,
l'épargne d'origine extérieure diminue, ajoutant ainsi
aux facteurs déprimant l'économie des pays en
développement.
S'il se peut bien sûr que
dans un pays donné comme l'Ouganda, il y ait, actuellement,
une augmentation du volume de l'aide publique (donc de
l'épargne), en raison du problème du VIH, cela n'est
sans doute pas le cas général, et le phénomène est
sans doute momentané. Il traduit au contraire l'état
d'avancement de l'épidémie en Ouganda, singularité
historique qui s'atténuera à mesure que d'autres pays
en viendront progressivement au même point. L'épargne
d'origine extérieure pourrait diminuer, en volume, et ne
sera sans doute pas à la hauteur des besoins. En outre,
il semble inévitable que l'épargne intérieure diminue,
tous les secteurs productifs étant affectés par
l'épidémie. Les quadrants B3 et B4 explorent
ces corrélations.
B3 : Les sources
de revenus
Dans ce quadrant, on
examine l'origine de l'épargne utilisée par
l'économie. Elle peut venir de prêts et
d'investissements privés consentis par l'étranger,
diminués des sorties éventuelles de capitaux,
y compris des capitaux fugitifs. L'épargne
intérieure est égale à la différence entre les
revenus intérieurs et les dépenses courantes,
c'est-à-dire les dépenses de consommation de chacun des
grands secteurs de l'économie : les
administrations, les entreprises et les ménages.
Les diverses sources de
revenus de chaque grand secteur sont indiquées dans les
encadrés. Chaque secteur peut évidemment augmenter sa
capacité totale de dépense en empruntant. Il lui faut
pour cela utiliser l'épargne produite par les autres
secteurs, ou l'épargne d'origine étrangère. Chaque
secteur peut également augmenter sa capacité actuelle
de dépense en vendant des actifs, des terrains, des
immeubles ou autres actifs privés. Mais cette
redistribution des actifs n'augmente pas l'épargne
totale que l'économie peut utiliser. Emprunter et vendre
des actifs est évidemment un moyen limité de financer
les dépenses, et il en va de même du financement
inflationniste des dépenses publiques. Pour déterminer
l'évolution probable de l'épargne intérieure, il faut
examiner celle des revenus et donc les répercussions du
VIH sur les différents secteurs. Prenons deux
exemples :
- De nombreux ménages
perdront un ou plusieurs membres productifs, du
fait de la mortalité des adultes, et le revenu
familial s'amenuisera.
- Les recettes
publiques diminueront en raison de la chute du
taux de croissance et peut-être aussi de
l'évolution de la structure du produit national,
avec par exemple une réduction relative de la
place des articles échangés, des importations
et des exportations fortement taxés au profit de
la production de marchandises non échangées, à
plus faible valeur ajoutée, comme les denrées
alimentaires.
B4 : Les emplois
du revenu
Le niveau de l'épargne
nationale, on l'a vu, dépend du revenu intérieur
diminué des dépenses intérieures imputées sur la
production courante, augmenté de l'épargne nette
d'origine extérieure. Si, par suite du VIH, les
dépenses de consommation courante augmentent par rapport
au revenu, le taux d'épargne intérieure diminuera et
les ressources intérieures pouvant financer
l'investissement s'amenuiseront.
Pour maintenir
l'investissement, il faudrait une augmentation des
apports nets de capitaux étrangers suffisant à
compenser la baisse de l'épargne intérieure, mais ce
résultat semble improbable. Ainsi, au cours des deux
dernières décennies, si les sociétés étrangères ont
fortement investi dans plusieurs pays asiatiques, c'est
en raison de l'abondance de la main-d'oeuvre et de son
faible coût, comme en témoignent les exemples de la
Malaisie et de la Thaïlande. Or, le VIH risque de
modifier les coûts de la main-d'oeuvre ainsi que sa
disponibilité. L'investissement d'origine étrangère a
été un facteur décisif de la transformation et du
développement de ces économies et sa baisse aurait de
graves effets sur le fonctionnement de l'économie.
Dans ces
circonstances, une baisse de l'épargne nationale
d'origine intérieure et extérieure réduira le taux
d'investissement, ce qui fera baisser le taux de
croissance du PNB. Les causes de cette réduction de
l'épargne intérieure sont à rechercher en partie du
côté des revenus, parmi les facteurs qui pèsent sur la
croissance du revenu intérieur, et en partie du côté
de la dépense, parmi ceux qui accroissent les dépenses
de consommation intérieures. L'augmentation des
dépenses nationales de santé entraînée par le VIH se
répercutera sur les dépenses de consommation
intérieures totales.
Le quadrant B4
analyse les facteurs qui entraîneront une augmentation
des dépenses intérieures courantes par rapport aux
revenus intérieurs. Il se produira à la fois une
modification de la structure et du niveau des dépenses
courantes et des dépenses d'investissement. On donnera
ici quelques exemples de la façon dont le VIH pourra
modifier la structure et le niveau des principales
catégories de dépense :
- Dans le secteur
des entreprises, les coûts unitaires de
main-d'oeuvre augmenteront du fait de la baisse
de la productivité consécutive à la
progression de la morbidité et à l'absentéisme
accru, mais aussi du fait des coûts de formation
supplémentaires résultant de la rotation rapide
de la main-d'oeuvre. D'autres dépenses de santé
et dépenses sociales augmenteront aussi, de
sorte que les dépenses courantes des entreprises
privées et publiques augmenteront par rapport à
la dépense totale. Dans ces circonstances,
l'épargne dont disposent les entreprises pour
financer les dépenses de capital sera diminuée.
C'est précisément le contraire de ce qui
devrait se produire puisque, pour maintenir la
production, il faudrait de nouveaux
investissements en machines et en ressources
humaines.
- En tant qu'employeur,
l'administration sera également
affectée. Ses dépenses courantes augmenteront
en général du fait du VIH, notamment les
dépenses de santé, et elle devra aussi
augmenter les crédits budgétaires consacrés à
la protection sociale des orphelins et à
l'atténuation de la pauvreté. Il faudra aussi
augmenter les dépenses pour remédier aux pertes
de ressources humaines causées par la mortalité
accrue des adultes.
- Dans le cas des ménages,
le maintien quantitatif et qualitatif de
l'approvisionnement alimentaire pourrait
également faire difficulté. Dans beaucoup de
cas, le revenu des ménages diminuera par suite
de la morbidité et de la mortalité accrues des
adultes et du gonflement des dépenses
médicales.
Dans l'ensemble, il y a de
nombreuses raisons de penser que les dépenses imputées
sur la production courante augmenteront, de sorte que les
ressources pouvant être consacrées à la formation de
capital, à savoir l'épargne intérieure, diminueront,
réduisant les possibilités d'investissement.
Cette conclusion
d'ensemble paraît inévitable. Tous les secteurs de
l'économie subiront l'impact de l'épidémie et
encourront inéluctablement des coûts supplémentaires,
économiques, sociaux et psychologiques. Le calcul
économique ne peut les estimer. Comme le montre ce qui
précède, même les coûts purement économiques,
estimés de façon tout à fait classique, seront
inévitablement très sous-estimés.
Cela tient à deux
hypothèses de travail courantes en économie.
D'abord, on
méconnaît dans l'estimation du PNB la production non
commercialisée, notamment la contribution des femmes qui
seront au moins autant touchées que les hommes par le
VIH.
Ensuite, on fait
l'hypothèse que le système économique continuera à
fonctionner normalement, quoique avec une production plus
faible (PNB plus faible) avec des taux d'infection
élevés, alors qu'en fait l'épidémie a sur le système
économique et social et le régime politique d'un pays
un impact à la fois fondamental et structurel. Les
économistes ne peuvent prédire ou même comprendre les
conséquences d'un effondrement du système mais celui-ci
pourrait faire peser une menace sur le fonctionnement de
certains pays où la séroprévalence accuse des taux
élevés. Il en résulte que souvent les estimations des
coûts économiques du VIH restent très partielles et
sous-estiment très fortement l'ampleur du problème qui
va se poser à de nombreux pays en
développement.
POUR EVITER LES COUTS DU SIDA,
LA PREVENTION EST ESSENTIELLE
La stratégie de la
prévention devrait aller de soi. Néanmoins, il ressort
clairement des politiques suivies par de nombreux pays
que leurs autorités comprennent encore très mal
pourquoi une intervention précoce dans le sens de la
prévention est absolument critique si elles veulent
éviter les coûts économiques, sociaux et
psychologiques du VIH. Des activités qui seraient
menées dès maintenant pour modifier les comportements
et qui s'inspireraient d'une compréhension réaliste des
changements nécessaires pour ralentir la progression de
l'infection, auraient l'énorme avantage de réduire
très fortement les coûts futurs. Cela ressort d'une
analyse coûts-avantages tout à fait classique. Les
économistes se retrouvent ici en terrain connu :
des dépenses faibles effectuées aujourd'hui ont
l'avantage d'entraîner une énorme réduction des
dépenses futures. Les ministères des finances et du
Plan doivent tenir compte de cette règle essentielle
dans la répartition des crédits.
La répartition des fonds
consacrés à la lutte contre une épidémie telle que
l'infection par le VIH est, en théorie, la même que
pour toute autre décision d'affectation des fonds
publics. La seule exception est que les dépenses doivent
être engagées de nombreuses années avant que
n'apparaissent les difficultés que l'on cherche à
éviter. Il faut pour cela de la clairvoyance et une
volonté de penser à l'avenir lointain. Il faut donc
pour cela comprendre pourquoi et comment le VIH constitue
une menace pour le développement économique et social.
Pour les gouvernements, cela signifie une réflexion sur
les avantages à long terme des politiques publiques. Et
il faut le faire dans une situation où les problèmes du
court terme sont déjà écrasants.
Même en retenant la
définition la plus restrictive des coûts économiques
du VIH : dépenses de santé augmentées de la perte
de production due à une mortalité précoce des adultes,
la rentabilité de l'investissement consacré à la
prévention de la transmission du virus dépasse
considérablement celle des investissements classiques.
Une étude relative à la Thaïlande montre que le
rendement de telles dépenses est 17 fois plus
élevé que les crédits budgétaires correspondants
(Myers et al., 1991).
Il n'est pas facile de
tenter d'estimer les coûts futurs de l'épidémie, pour
une part car prédire l'évolution de la maladie soulève
des difficultés connues ou inattendues. La partie 3
donnera une idée de l'échelle des coûts entraînés,
tandis que la présente section a pour but d'exposer de
façon très schématique les arguments en faveur de la
prévention. Ceux-ci sont donnés à la figure 2,
qui indique le coût relatif d'un lancement tardif
d'un programme efficace de lutte contre le VIH. A
propos de la figure 2, on relèvera les points
suivants :
a) Les coûts
indiqués sur l'échelle de droite sont les coûts
relatifs 30 années après le début de
l'épidémie. Il s'agit d'une estimation
théorique, mais les coûts sont néanmoins bien
réels. Ces coûts ne peuvent être estimés
maintenant, et ne pourront sans doute pas être
prédits à l'avenir. C'est au contraire en remontant
dans le temps que l'on pourra peut-être faire une
estimation raisonnable des coûts strictement
économiques infligés par le VIH à un pays donné.
Même cela supposerait des hypothèses de travail
audacieuses, et il faudrait notamment pouvoir
prédire ce que serait la trajectoire de
développement d'un pays en l'absence du VIH.
b) La différence dans
le niveau des coûts dépend de façon décisive de
la phase que l'épidémie a déjà atteinte avant le
lancement d'un programme efficace. Cela va de soi.
Dans le cas où des mesures efficaces de prévention
auraient été mises en place dès le début de
l'épidémie, le nombre de personnes infectées et
touchées par la maladie resterait faible et les
coûts économiques et sociaux facilement
maîtrisables. Si, en revanche, on attend pour mettre
en oeuvre des politiques de prévention, la deuxième
phase, où l'on compte déjà des malades et des
décès, les coûts s'alourdissent, car le nombre de
personnes infectées et touchées par la maladie
augmente. Le coût des traitements et des soins
augmente, en raison du nombre grandissant de
survivants ayant besoin d'aide mais aussi en raison
de pertes plus lourdes au niveau du manque à
produire. En effet, la progression de la mortalité
des adultes se traduit par une perte plus grande de
production potentielle.
c) Les coûts
s'alourdissent à mesure qu'on diffère le lancement
d'un programme efficace, car le nombre de secteurs
touchés augmente. En d'autres termes, le retard
alourdit encore le coût de l'intervention.
d) Le coût, au bout
de 30 ans, sera d'autant plus lourd qu'un
programme efficace aura été lancé tardivement, du
fait du plus grand nombre de personnes infectées, et
de l'engagement, pris alors, de couvrir les coûts de
l'impact de l'épidémie sur les personnes
infectées.
e) Au bout de
30 ans, on voit que le coût total peut varier
de 1 à 10 ou même plus, mais il faut bien
souligner le caractère très incertain de ces
projections.
La conclusion inévitable
est que mettre en oeuvre très tôt des programmes
efficaces de lutte contre le VIH comporte un avantage
disproportionné.
LA MESURE DES COUTS ECONOMIQUES
L'analyse qui suit ne
cherche pas à être exhaustive mais plutôt à illustrer
certaines des méthodes différentes que les chercheurs
ont utilisées pour prédire le coût économique du VIH.
La plupart des travaux empiriques effectués ont été
menés dans des pays africains à forte séroprévalence.
On connaît très mal les coûts dans les autres régions
en développement, malgré certaines recherches dans
quelques pays asiatiques. Dans certains cas, il est
nécessaire de prédire ce que sera l'impact de
l'épidémie sur les ménages en observant ce qu'a été
leur réaction à des crises similaires dans le passé.
Mais il est évident que, si l'on veut que les politiques
soient bien conçues, il faut procéder à des recherches
empiriques importantes, moins à l'échelon
macro-économique que par secteur, par industrie et au
niveau des ménages. On aura ici une idée de ce qui est
connu et de la façon dont certains travaux empiriques
ont été conduits. Aucune tentative n'est faite pour
évoquer tous les travaux réalisés.
a) Approches
macro-économiques
Je voudrais ici mentionner
trois études qui illustrent des méthodes différentes.
La première est une tentative récente de
modélisation économique faite par
Cuddington (1991) et relatée dans l'étude de la
Banque mondiale (1991). La méthode retenue consiste
à prédire ce qu'aurait été l'évolution des
principaux agrégats économiques, en Tanzanie,
de 1985 à 2010 en l'absence du VIH puis
d'estimer l'effet sur ces résultats d'hypothèses
particulières quant au niveau de l'infection plaquées
sur le modèle. Manifestement, il est possible d'utiliser
ce modèle en modifiant les hypothèses relatives à
l'évolution de l'infection et à ses effets sur la
structure du modèle. Par exemple, on peut pousser plus
loin la désagrégation des structures productives en
tenant compte des différences en villes et campagnes,
entre industrie et agriculture.
Une première difficulté,
quand l'on tente d'estimer les effets à long terme du
VIH sur l'économie, est de prédire le cours probable de
l'épidémie. Il serait imprudent de penser que la
modélisation épidémiologique est suffisamment avancée
pour nous permettre de prédire avec confiance ce qui se
passera dans cinq ans et au-delà. Plusieurs autres
grandes difficultés se présentent : l'estimation
des effets quantitatifs du VIH sur le taux d'épargne
intérieure et sur la perte de productivité par
l'infection. C'est ce que nous avons désigné plus haut
par l'effet sur l'offre effective de main-d'oeuvre. Le
modèle peut être testé pour sa sensibilité aux
variables représentant l'épargne et la productivité,
et Cuddington effectue en effet cette analyse, pour
examiner la sensibilité des résultats qu'il obtient.
Les figures 3
et 4 présentent les principaux résultats de
Cuddington. La figure 3 donne le produit intérieur brut
(PIB) et la figure 4 le PIB par habitant, en Tanzanie,
entre 1985 et 2010. Le taux de croissance du
PIB réel baisse d'une moyenne annuelle de 3,8 % en
l'absence de VIH à 2,8-3,2 % avec le VIH. Il en
résulte une réduction, sur l'ensemble de la période,
entre 19 et 36 % selon les hypothèses faites
quant à l'épargne et à la productivité. Le taux de
croissance du PIB par habitant se situe entre 0,2
et 0,6 % par an en présence du VIH, contre
0,6 % en l'absence de l'épidémie. La conclusion
est que l'économie connaîtrait sans aucun doute une
croissance plus lente, du fait du VIH, avec une
réduction de 1 % du PIB réel par an, mais un
impact un peu plus réduit sur la croissance du PIB par
habitant, étant donné que le ralentissement de la
production est en partie compensé par celui de la
croissance démographique.
La deuxième étude
est due à Kambou, Devarajan et Over (1991). Elle
utilise une approche semblable à celle de Cuddington,
sauf dans la modélisation. Dans une économie
relativement peu complexe, celle du Cameroun, ces auteurs
ont supposé que les effets du VIH sur l'économie
provenaient d'une réduction de l'offre de main-d'oeuvre
et de ses conséquences sur les salaires et sur les prix.
Cette méthode permet une désagrégation de l'offre de
main-d'oeuvre, par profession, avec une distinction entre
le milieu urbain et rural, qui serait d'une grande
importance pour estimer les effets du VIH sur
l'économie. L'étude utilise certaines des informations
relatives à l'Afrique subsaharienne, qui conforte
l'idée que le VIH a des effets différents selon le
niveau de qualification et d'éducation. En d'autres
termes, l'épidémie frappe de façon plus marquée les
groupes instruits et productifs, ceux précisément qui
incorporent un important investissement humain.
Les chercheurs
construisent un modèle de l'économie camerounaise pour
expliquer l'évolution des principaux agrégats
économiques entre 1986 et 1991 (hypothèse de
base). Puis, ils plaquent sur ce modèle les effets d'un
niveau supposé du VIH. L'hypothèse de référence sert
donc à mesurer les effets du VIH sur l'économie. Les
auteurs supposent que l'incidence du VIH prend la forme
d'une réduction annuelle de l'offre de main-d'oeuvre et
ils font tourner le modèle avec diverses valeurs du
rapport travailleurs qualifiés/non qualifiés,
urbains/ruraux. Puis ils présentent les principaux
agrégats économiques qu'ils obtiennent sous forme
d'écarts par rapport à l'hypothèse de base, celle où
il n'y a pas de VIH.
Comme on peut le prévoir,
les effets les plus graves sur la performance de
l'économie se produisent quand le VIH frappe surtout les
travailleurs urbains qualifiés :
"L'incidence sur
l'économie est désastreuse : les taux de
croissance de l'épargne et de l'investissement
chutent brutalement, entraînant un très net
ralentissement de la croissance du PIB. La baisse de
la croissance du produit réel s'accompagne d'une
détérioration de la compétitivité de l'économie
sur les marchés internationaux, qui se traduit par
une baisse des taux de croissance des exportations et
l'apparition de problèmes de balance des opérations
courantes."
Les taux de croissance du
PIB tombent d'une valeur annuelle, dans l'hypothèse de
base de 4,3 % à 2,1 % dans le cas le plus
défavorable, avec une dégradation de l'équilibre
budgétaire et des comptes extérieurs. L'étude conclut
que "plutôt que le nombre total de cas de sida,
c'est la distribution sélective de l'infection par le
VIH qui, dans les pays de l'Afrique subsaharienne, a
l'effet potentiellement le plus désastreux pour la
croissance économique".
La troisième étude
macro-économique que l'on évoquera ici est celle de
Myers et al., (1991) relative à la Thaïlande,
qui mesure l'incidence économique du VIH selon une
méthode plus traditionnelle. Cette étude s'inscrit dans
un ensemble de recherches qui supposent que les coûts du
VIH peuvent se dissocier en coûts directs
(principalement les coûts médicaux) et indirects (le
manque à produire causé par la mortalité due au sida).
On suppose généralement que le coût économique total
du VIH est égal à la somme de ces deux coûts, bien que
l'étude de Myers identifie bien certains autres effets
économiques.
Cette étude confirme
d'autres études qui soulignent qu'il est pratiquement
impossible, pour les familles, de couvrir avec leurs
ressources propres les dépenses entraînées par les
soins à donner aux personnes infectées. Même si l'on
ne tient pas compte des thérapies les plus coûteuses,
les coûts des soins médicaux absorberaient
entre 30 et 50 % du revenu moyen des ménages
en Thaïlande. Cela fera peser un fardeau très lourd sur
le budget thaïlandais, si le Gouvernement choisit de
prendre ces dépenses à sa charge et s'il le fait en
ayant recours aux mécanismes traditionnels. Mais les
coûts indirects sont beaucoup plus lourds encore,
puisque, globalement, entre 1991 et 2000, ils
se situeraient entre 7,3 milliards et
8,7 milliards de dollars E.-U. La perte
entraînée par un décès dû au sida, compte tenu de
tous les coûts indirects, serait de
22 000 dollars, soit 17,6 fois le PIB par
habitant en 1991. Ainsi, les coûts directs et
indirects estimés sont très élevés, puisqu'ils
représentent de 16 à 18 fois le PIB annuel
par habitant, mais l'étude confirme aussi que les coûts
indirects pour l'économie, en raison de la production
perdue, dépassent de beaucoup les dépenses médicales
directes.
Il n'y a pas grand-chose
à ajouter aux conclusions qui ressortent de ces trois
exemples de modélisation macro-économique de
l'incidence duVIH. On constate que cette incidence est
très importante par rapport aux résultats économiques,
mais ces conclusions doivent être interprétées avec la
plus grande prudence. On sait que la modélisation
économétrique, comme celle pratiquée par Cuddington et
Kambou et al., n'a pas à son actif de résultats
très remarquables. En outre, il faut bien admettre que
nous connaissons très mal les relations structurelles
sans doute décisives dans l'estimation de l'incidence du
VIH sur le développement. Ce qui a été analysé
jusqu'à présent est assez simpliste et il ne faut rien
y voir de plus qu'une indication de l'ampleur
potentielle de l'incidence du VIH sur l'économie.
Cependant, d'autres informations donnent à penser que
les pays où la séroprévalence est très forte
pourraient se trouver dans une situation beaucoup plus
grave encore que ce qu'indiquent ces études. Cela
confirme qu'on se trouve face à un problème d'une très
grande importance économique. L'étude faite par Myers
et al. sur la Thaïlande montre que les coût de la
production perdue sont beaucoup plus élevés que les
coûts directs de la mortalité due au sida. Ces coûts
dépassent considérablement les dépenses médicales et
ce sont ces coûts indirects, définis au sens large, qui
représentent le principal tribut que l'épidémie
prélève sur les pays touchés.
b) Etudes
sectorielles
Plus que la modélisation
macro-économique, ce sont les études sectorielles qui
auront sans doute le plus grand intérêt pour le choix
d'une politique, et si des ressources peuvent être
consacrées à des études de l'impact de l'épidémie,
ce sont les études sectorielles qui seront sans doute
les plus productives. Jusqu'à présent, elles ont porté
surtout sur l'Afrique. Mais on sait très peu de choses
de l'impact sectoriel effectif du VIH par
opposition à son impact probable, étant donné
la structure de la production. Cela n'est pas surprenant
puisqu'à ce niveau d'agrégation, l'incidence de
l'épidémie n'est pas encore bien nette sauf dans un ou
deux cas bien précis.
Dans ce domaine, les
études typiquement entreprises examinent l'effet des
modifications de l'offre de main-d'oeuvre sur les systèmes
agricoles et sur les différents types de cultures.
La dépendance de la production à l'égard de la
main-d'oeuvre en général et les besoins de
main-d'oeuvre en période de pointe en particulier sont
déterminés pour chaque catégorie de producteurs, selon
la taille des exploitations et le type de cultures. On
peut faire aussi une distinction entre les ménages ayant
à leur tête un homme ou une femme, le nombre de
salariés agricoles qu'ils emploient, et à quelles fins.
Ces études, en fait, mesurent la vulnérabilité des
systèmes agricoles à la morbidité et la mortalité
dues au VIH et, implicitement, la vulnérabilité des
différents types d'unités productives. Ces dernières
peuvent être exposées à des difficultés bien plus
tôt que l'ensemble du système, car certains producteurs
seront déjà marginalisés, ou vulnérables plus que
d'autres aux variations de l'offre de
main-d'oeuvre.
Pour beaucoup de pays en
développement, dont les structures économiques sont
encore relativement élémentaires, les conséquences de
l'épidémie pour la production vivrière et pour les
cultures d'exportation sont d'une importance
fondamentale. Les dirigeants doivent être informés à
l'avance des points sensibles et de ce qui peut être
fait pour intervenir à bon escient.
Il existe un certain
nombre d'études de l'incidence de l'épidémie
sur les systèmes agricoles que l'on mentionnera
ici. Barnett et Blaikie (1990, 1992) ont
examiné la vulnérabilité des systèmes agricoles
ougandais en fonction de divers critères. Ils ont
constaté que, sur un total de 50 systèmes
différents, neuf étaient vulnérables à une pénurie
de main-d'oeuvre et aux carences actuelles de protéines
et d'énergie alimentaire; 17 autres étaient
vulnérables à des pénuries potentielles ou existantes
de main-d'oeuvre ou à des carences de protéines et
d'énergie alimentaire. Ils observent également que
"les ménages vulnérables dans chaque système
agricole peuvent connaître des difficultés bien avant
l'ensemble du système agricole ... les ménages les
plus pauvres risquent d'être très gravement touchés
par une incidence même faible de la
maladie" (1990). Le tableau 1 offre un
classement des différentes stratégies de prise en
charge dont Barnett et Blaikie ont observé la mise en
oeuvre au niveau des ménages, de l'exploitation et du
marché. Ce tableau résume certaines des stratégies qui
peuvent être mises en oeuvre à chaque niveau
d'organisation. De ce fait, il sera utile, pour le
lecteur, d'étudier certaines de ces possibilités en
détail, car elles illustrent la complexité des
incidences possibles de l'épidémie et des réponses à
celles-ci. Mais ce qui ressort avec évidence c'est qu'il
faut une analyse dynamique capable d'appréhender les
différents comportements de réponse à
l'épidémie.
Malheureusement, il est
trop facile de se faire une image statique de la
situation: en commençant par l'hypothèse où le VIH est
absent, puis en plaquant dessus un changement présumé
de l'offre de main-d'oeuvre à mesure que la situation
évolue; on en est bien souvent resté là. Certaines
études de cas de l'incidence de l'épidémie sur
l'agriculture se bornent à ce travail et, de ce fait,
n'offrent pas d'analyses acceptables de la
vulnérabilité des structures agricoles. Les systèmes
économiques ne sont pas statiques mais sont
caractérisés par des comportements de réponse aux
phénomènes toujours nouveaux qui affectent les
décisions. Le VIH aura, et a déjà, des effets
multiples et suscite des réponses qui doivent être
étudiées si l'on veut comprendre son impact
économique.
Les modèles de systèmes
agricoles doivent refléter leurs relations sociales et
économiques complexes et l'analyse théorique et
quantitative doit sortir des limites habituelles des
études sur la gestion de l'agriculture. Il faut en
particulier reconnaître l'existence de marchés ruraux
du travail dont le fonctionnement diffère de ce que
supposent habituellement la plupart des économistes. Ces
marchés seront en effet décisifs puisque la baisse de
l'offre de main-d'oeuvre entraînera des difficultés
pour la production. L'étude de Sender et
Smith (1990) sur les marchés du travail rural en
Tanzanie démontre l'importance de ces marchés et la
complexité de l'analyse à entreprendre pour élucider
leur fonctionnement.
Les changements probables
des principaux prix du système économique sous l'effet
de l'évolution de la demande et de l'offre revêtent une
importance particulière, notamment les variations des
prix absolus et relatifs des biens, en particulier les
denrées alimentaires, et des services, comme les
transports, mais aussi les variations des taux de salaire
et des taux d'intérêt. De ce fait, certains paramètres
économiques essentiels seront modifiés en réponse à
la réduction de l'offre de main-d'oeuvre et d'épargne.
De nouveaux comportements verront le jour, et ils
amèneront à modifier les décisions d'affectation des
ressources selon des modes dégagés au tableau 1.
Les chercheurs devront donc s'attacher à analyser
l'impact du VIH sur les prix des facteurs, sur les taux
d'intérêt et sur les salaires, en particulier, dans une
perspective réaliste. A cet égard, les recherches
de Sender et Smith (1990) sur la Tanzanie rurale et
celles de Vandemoortele (1991) sur les marchés du
travail dans l'Afrique urbaine constituent de bons
exemples de recherches appliquées utiles sur le VIH.
Une autre étude
intéressante est celle de Norse (1991), qui porte
sur la production de cultures vivrières et de cultures
d'exportation dans les petites exploitations au Malawi.
A partir d'informations sur la gestion de
l'agriculture, il est possible d'estimer l'impact
qu'auront sur les producteurs typiques de maïs, de
manioc, d'arachides, de tabac, de coton, etc., classés
par taille de l'exploitation, les variations de l'offre
de main-d'oeuvre et la réduction des transferts de
salaires des travailleurs migrants. Cette dernière
variable est importante au Malawi, comme dans plusieurs
autres pays, car certains membres des ménages agricoles,
notamment l'homme à la tête du ménage, ont souvent
migré vers les grandes villes ou même vers l'étranger.
Cette dépendance de
nombreuses collectivités rurales à l'égard des
transferts de salaires est un autre élément de
vulnérabilité. Norse a constaté que les ménages ayant
à leur tête une femme étaient particulièrement
vulnérables aux variations de l'offre de main-d'oeuvre
et à l'amenuisement des transferts de salaires, et que
certaines cultures commerciales comme le tabac et le
coton étaient très sensibles à la réduction de
l'offre de main-d'oeuvre. Il faut tenir compte du fait
que Norse étudiait la petite exploitation. Il ne s'est
pas penché sur le cas des grandes plantations
commerciales qui, si elles ne représentent qu'une faible
proportion du nombre total d'exploitations, sont
cependant à l'origine de l'essentiel de la production de
cultures commerciales exportées. Leur réaction à une
pénurie de main-d'oeuvre n'a pas été étudiée, mais
il va sans dire qu'elles devront s'adapter à une
détérioration de l'offre de main-d'oeuvre. Tout comme
les petites exploitations qui recrutent des salariés
agricoles, les grandes plantations devront se préoccuper
de l'évolution des salaires agricoles à mesure que
l'offre totale de main-d'oeuvre diminue. La question se
pose de l'impact de cette évolution sur l'ensemble de
leurs coûts.
Tous les secteurs seront
affectés par l'épidémie d'infections par le VIH,
directement par l'effet sur l'offre de main-d'oeuvre, et
indirectement en raison de la restructuration de la
demande, les consommateurs consacrant une plus grande
proportion de leur revenu aux dépenses médicales. Il
est évident que certains secteurs sont particulièrement
vulnérables aux effets du VIH. On peut citer le cas de
l'industrie du cuivre en Zambie. Le cuivre représente la
quasi-totalité des recettes d'exportation du pays
(90 %) et 25 % du PIB. Le taux d'infection est
déjà très fort parmi les mineurs, et on peut prédire
qu'à la fin des années 90, 60 % environ des
mineurs seront séropositifs (Desmond, 1989). Il
s'agit surtout d'une main-d'oeuvre qualifiée, qui
reflète un investissement majeur consenti par l'Etat
comme par les individus. Cela pose de très graves
problèmes de remplacement de la main-d'oeuvre qualifiée
dans un pays pauvre en ressources.
Les pays où le tourisme
est une importante source d'emplois et de devises sont de
même très vulnérables du fait de :
- L'érosion de l'offre
de main-d'oeuvre;
- Une restructuration
de la demande intérieure à mesure que les
revenus sont affectés par le VIH;
- Une modification de
la demande à mesure que les touristes étrangers
cherchent des destinations qu'ils considèrent
comme moins dangereuses.
On peut citer ici le cas
du Kenya et de la Thaïlande, où des indices donnent à
penser que le retard mis à la définition de politiques
de prévention de l'épidémie s'explique manifestement
en grande partie par le désir de ne pas voir les
touristes déserter le pays. C'est là une décision bien
compréhensible étant donné la dépendance de ce
secteur à l'égard des recettes de devises étrangères.
Ainsi, en Thaïlande, le tourisme représente 10 %
environ des recettes nettes de devises. Comme on
l'a vu à la section 2 ci-dessus, ce retard a des
effets particulièrement malheureux. Il explique en
grande partie la rapidité de la propagation du VIH dans
les deux pays qui, il est vrai, depuis peu, ont fait
connaître avec plus de franchise leur situation réelle
au regard du VIH sans que cela ait d'effet bien évident
sur le tourisme.
Si l'on doit bien sûr
faire l'hypothèse que le secteur des services sexuels
rémunérés, en Thaïlande, est désormais vulnérable
aux variations de la demande internationale, il faut bien
constater aussi qu'une grande partie de la demande de ce
genre de service a en fait une origine interne. Il existe
une relation complexe, dans ce secteur, entre la demande
d'origine intérieure et extérieure, et il n'est pas du
tout facile de prévoir les effets d'une variation de la
structure de cette demande. Il n'est pas certain encore
que cette demande, interne ou externe, ait été
affectée par la diffusion d'informations sur les risques
d'infection, mais bien sûr, à partir d'un certain
point, elle le sera inévitablement. En fait, le
Gouvernement thaïlandais qui, récemment, a manifesté
un souci de transparence au sujet du VIH, devra faire
beaucoup plus pour limiter la demande, quelle qu'en soit
l'origine. A l'heure actuelle, rien n'indique,
pratiquement, que les activités entreprises pour
modifier les conditions dans lesquelles fonctionne le
secteur des services sexuels rémunérés ont vraiment
l'effet souhaité. Si la Thaïlande souhaite protéger
l'emploi et la contribution du tourisme au PNB et aux
devises, la voie à suivre est claire : il faut
modifier la structure de la demande de tourisme
étranger. Mais même si cet objectif était atteint, les
causes internes de propagation du VIH, qui sont d'une
importance cruciale, demeureraient et l'acuité des
problèmes économiques et sociaux causés par le VIH
resterait à peu près inchangée.
Le secteur des
transports joue un rôle crucial dans l'intégration
du marché du travail national, ainsi que de la
production de biens et de services. Ce secteur semble
aussi jouer un rôle important dans la propagation du
virus. Diverses études ont examiné le rôle des
camionneurs, en Afrique et en Asie, dans la propagation
du VIH. On a constaté depuis longtemps que le VIH
semblait se fixer sur les principaux centres de
communication d'un pays : grands ports, villages où
s'arrêtent fréquemment les camions, et le long des
grandes routes. Nous nous intéressons ici aux
conséquences de l'infection pour le fonctionnement du
secteur des transports et aux effets des taux élevés de
contamination chez les employés des entreprises de
transport sur le fonctionnement général de l'économie.
La question est d'une
grande complexité, et il n'existe qu'une seule étude
détaillée sur le sujet, celle qui porte sur l'industrie
du camionnage en Thaïlande (Giraud, 1992). Cette
étude fait craindre que d'ici à 10 ans les dépenses
occasionnées par le VIH, par leur incidence sur les
programmes sociaux, seront très lourdes pour les
entreprises et pour les pouvoirs publics. Il y aura
aussi des conséquences importantes pour les autres
secteurs économiques car les hausses de coût seront
répercutées sur les prix demandés, entraînant des
charges supplémentaires pour toute l'économie. L'étude
de Giraud est novatrice. C'est le seul exemple
d'estimation détaillée des effets du VIH sur un secteur
productif de ce genre dans un pays en développement. Il
y a là le type de recherche qui fait cruellement
défaut dans d'autres pays.
Il serait sans doute
possible d'examiner chaque secteur, mais cela est
probablement inutile. Cependant, on peut s'arrêter un
instant sur les services financiers, car ce
secteur sera également affecté par le VIH. Il sera
également touché par la réduction de l'offre de
main-d'oeuvre, mais aussi par la réduction de l'épargne
causée par la baisse du revenu. Mais il faut ajouter à
cela des effets propres à ce secteur. Les compagnies
d'assurance, dans certains pays, exigent un test de
dépistage avant la conclusion de contrats d'assurance
sur la vie ou d'assurance hypothécaire. Dans certains
cas, le test est exigé chaque année pendant une
période minimale où la séronégativité doit être
vérifiée. Manifestement, les conditions de
remboursement des prêts hypothécaires sont modifiées
par le VIH. Au Kenya, par exemple, avant qu'une avance
soit consentie, un test est parfois nécessaire. Si le
résultat est positif, l'avance accordée est réduite.
Le VIH pose des problèmes majeurs dans le cas de
l'assurance maladie mais aussi plus généralement pour
ce qui est des systèmes de sécurité sociale. Dans ce
dernier cas, il s'agit surtout d'un problème de l'Etat,
mais pas uniquement, étant donné l'existence dans
certains pays de régimes privés de retraite et
d'assurance maladie.
Le catalogue des effets du
VIH, ici, est long, et un grand nombre d'institutions
financières seront affectées et devront répondre. Je
n'ai pas connaissance d'études portant en particulier
sur ce problème dans les pays en développement mais on
peut citer des exemples isolés d'institutions qui ont
modifié leur politique en raison du VIH. Il s'agit là
d'un domaine où les pouvoirs publics ont un intérêt
très net à s'assurer que les institutions financières
agissent de façon équitable, raisonnable et compatible
avec la politique nationale relative au VIH. Mais il se
pose à l'évidence un certain nombre de questions
fondamentales sur la viabilité financière des
établissements publics et privés. Il y a d'abord la
question des opérations de prêt, des règles
"prudentielles" que l'apparition du VIH modifie
nécessairement. Les pratiques bancaires doivent être
modifiées de façon à servir des intérêts multiples
et non pas simplement pour répondre aux soucis
d'organismes financiers conservateurs. Il faut que le
comportement de prêt des banques s'inspire de principes
nouveaux ayant pour objet de limiter les répercussions
économiques et sociales de l'épidémie.
c) Incidences sur les
ménages
Comme il existe des
travaux plus nombreux sur l'incidence du VIH sur les
ménages, notamment dans certains pays africains, on se
bornera dans cette section à quelques indications.
Devereux et Eele (1991) ont fait une bonne recension
de ces travaux, et ces auteurs font un usage intéressant
des études portant sur l'incidence de la famine et des
autres maladies comme l'onchocercose pour prédire la
façon dont les ménages et les collectivités locales
pourraient faire face au VIH. Le coût d'une maladie
prolongée, pour une famille, englobe des dépenses
supplémentaires, notamment médicales, la perte de
revenu, et les effets de la redistribution entre ses
membres, du travail et des tâches ménagères. Les
ménages sont plus ou moins bien préparés à supporter
ces dépenses. Bien entendu, les plus vulnérables sont
ceux dont les actifs sont les plus réduits. Selon
certains indices, les ménages pauvres s'endettent pour
faire face aux dépenses médicales supplémentaires,
mais autant que possible ils s'efforcent de conserver
leur capital productif, la terre, les arbres, aussi
longtemps que possible pour assurer la survie de la
famille. La mort elle-même entraîne des dépenses
supplémentaires qui, dans beaucoup de sociétés,
grèvent lourdement les ressources des ménages.
Ces coûts ne
représentent bien entendu qu'une fraction seulement de
ce que les individus et les familles ont à supporter.
D'autres coûts, ceux qui résultent du traumatisme et de
la douleur, sont rarement évalués. Il faut tenir compte
aussi de certains coûts secondaires
inévitables :
- Réduction de
l'accès à l'éducation;
- Réduction du revenu
futur;
- Perte de la capacité
d'accomplir certaines tâches ménagères;
- Réduction de la
capacité de donner des soins aux personnes à
charge, notamment les jeunes et les personnes
âgées; et
- Risque de changements
structurels dans le ménage, notamment risque de
dissolution de la famille.
Les indications relevées
dans de nombreux pays, en Afrique, donnent à penser que
la famille et la collectivité locale font face aux
coûts économiques et autres du VIH, mais que pour
assister les plus vulnérables, une intervention de
l'Etat est nécessaire.
Il est évident désormais
que les coûts tant personnels que sociaux du VIH sont
étendus et importants. Dans les pays qui sont
actuellement incapables d'enrayer la propagation du
virus, c'est-à-dire sans doute la plupart des pays en
développement, ces coûts seront quantitativement
importants et feront sentir leurs effets pendant encore
de nombreuses années. Dans ce sens, l'épidémie
d'infections par le VIH ne ressemble pas à une famine ni
à toute autre situation de choc dont les effets sur la
structure économique et sociale seraient réversibles.
De ce fait, les stratégies mises en oeuvre pour
remédier à l'accumulation des difficultés devront
être très différentes.
Les répercussions
défavorables se font sentir dans de nombreux pays, et
elles s'étendront à de nombreux autres avant la fin de
la décennie. Les pays qui subissent de plein fouet les
effets de l'épidémie sont pour la plupart ceux dont les
résultats économiques au cours des 20 dernières
années ont été médiocres et où les niveaux de vie
sont extrêmement bas. Dans un grand nombre de ces pays,
le secteur public fonctionne mal. En outre, certains
programmes actuellement mis en oeuvre par l'Etat
réduisent encore sa capacité de fournir des services et
de les gérer correctement.
Tout cela est désolant,
mais pas vraiment nouveau. Mais il est essentiel, dans
beaucoup de pays en développement, de bien reconnaître
cette situation si l'on veut déterminer ce qu'il est
possible de faire, quelles politiques sont réalisables,
et qui doit s'en charger. Les autorités de l'Etat
peuvent et doivent faire beaucoup en matière de
prévention, d'amélioration des soins, et de résolution
des problèmes posés par le VIH dans le fonctionnement
de l'ensemble du système économique. Mais, dans le
domaine très complexe du changement de comportement et
de la gestion des conséquences sociales, économiques et
psychologiques de l'épidémie, les seules interventions
et les seuls systèmes d'aide possibles doivent être
axés sur les ménages et sur les collectivités locales.
Cette conclusion entraîne de nombreuses conséquences,
notamment le fait que dans les pays dont les ressources
sont très limitées, l'Etat ne pourrait, même s'il le
souhaitait, prendre à sa charge les coûts de
l'épidémie d'infections par le VIH. Ainsi, la plupart
des interventions devront être axées sur les ménages
et sur les collectivités locales qui, dans la structure
économique et sociale du pays, sont le seul point
d'intervention efficace. Il faudra soutenir les
institutions dont les activités s'exercent précisément
à ces niveaux, ou, au besoin, les créer.
CONCLUSIONS
Les conclusions peuvent
être énoncées très brièvement dans une simple liste
qui fera ressortir chacune d'elles.
1. Les coûts économiques
et sociaux du VIH atteignent une dimension colossale.
L'épidémie, si elle n'est pas maîtrisée, pourrait
transformer complètement le développement de nombreux
pays. Il ne s'agit pas simplement du taux de croissance
économique du pays, mais aussi d'indicateurs sociaux de
signification plus large, qui reflètent avec plus de
précisions l'élévation du niveau de vie. Aucun secteur
de l'économie n'est à l'abri de l'impact de
l'épidémie, et toutes les couches sociales seront
frappées.
2. Les pays à faible
prévalence peuvent agir dès maintenant en mettant en
oeuvre des politiques susceptibles d'enrayer efficacement
la propagation du virus et ainsi d'éviter les coûts
économiques, sociaux et psychologiques. La
section 2 du présent document montre clairement
qu'il est crucial d'agir dès maintenant, et de ne pas
attendre le moment où les coûts seront devenus
inévitables. Les avantages à attendre d'activités de
prévention efficaces dans tous les pays, qu'ils aient ou
non une forte séroprévalence, seront, dans la plupart
des cas, très nettement supérieurs aux avantages
attendus d'autres investissements.
3. Pour mettre en oeuvre
des politiques efficaces de prévention, il faut changer
complètement les attitudes et les politiques, et il ne
faut pas hésiter à appeler les choses par leur nom.
Cela signifie qu'il faut aborder de front les questions
sensibles telles que la sexualité et les relations entre
les sexes, où des changements majeurs et fondamentaux
sont indispensables. Il sera extrêmement difficile de
susciter ces changements, mais il n'y a pas d'autres
solutions.
4. Il existe des limites
évidentes à l'action possible des pouvoirs publics dans
ce domaine, mais ceux-ci seront tout de même censés
fournir des ressources et agir avec l'autorité voulue.
Cependant, une action efficace dépendra souvent des
organisations non gouvernementales et des associations
locales, mieux placées pour atteindre tous ceux qui se
livrent à des comportements à risque, et pour fournir
des soins aux personnes contaminées par le VIH ou
affectées par la maladie. Dans la plupart des pays en
développement, sinon tous, le coût, en ressources, des
soins aux personnes contaminées et affectées par la
maladie devra inévitablement être à la charge, en
totalité ou en partie, des ménages et des
collectivités locales.
5. Les sciences sociales
peuvent beaucoup contribuer à l'analyse, à
l'interprétation des données et à la formulation et
l'évaluation de la politique à suivre. Cela est
particulièrement évident si l'on cherche à comprendre
les facteurs économiques et sociaux qui induisent les
comportements à risque, tels que le rôle de la
pauvreté qui contraint les femmes, dans beaucoup de
pays, à se livrer à se prostitution, seul moyen de
subsistance pour elles. Les économistes doivent prendre
part à l'élaboration des différentes interventions
possibles dans la lutte contre le VIH, de façon que leur
efficacité relative soit bien comprise. Du point de vue
des personnes contaminées par le VIH, l'objet de la
politique à suivre doit être une complète
intégration, une non-discrimination, de façon qu'elles
puissent vivre, dans la société, de façon
constructive. En fait, donner la possibilité aux
personnes contaminées par le VIH d'apporter une
contribution économique et sociale à la vie collective
pendant de nombreuses années ne demande pas des
dépenses publiques élevées.
6. Les difficultés que
pose le VIH pour les économies des pays en
développement sont plus faciles à repérer en théorie
qu'à mesurer quantitativement. D'importantes recherches
appliquées doivent être faites pour combler de vastes
lacunes et pour déterminer l'ampleur et le point
d'application des mesures à prendre. Mais pour que les
recherches soient utiles, elles doivent se fonder sur une
compréhension des structures économiques et sociales,
de leur fonctionnement et de leur interaction en pratique
et non pas au sein de quelques constructions théoriques
supposées. Les questions sont en effet trop graves, les
problèmes à résoudre trop critiques pour être
abandonnés aux jeux du marché ou de doctrines mal
inspirées. Pour être véritablement utiles au choix
d'une politique, les recherches appliquées devront être
effectuées dans un pays donné, et porter sur lui.
Tableau 1. Sida - Prise en
charge et soins dans les campagnes ougandaises
Le ménage
Modification de la
structure du ménage :
- fusion (dans une
même génération)
- scission
- absorption de membres
à charge (jeunes orphelins)
- absorption de membres
à charge (orphelins plus âgés)
Modification de
l'organisation des tâches ménagères :
- augmentation du temps
qui y est consacré
- diminution du temps
qui y est consacré
- modification de la
répartition des tâches entre les membres du
ménage (qui peut affecter les femmes)
Modification du niveau de
vie et de protection sociale des membres du
ménage :
- appauvrissement de
l'alimentation (diminution de la variété des
aliments, moindre temps de préparation)
- mauvais état du
logement (moins de temps pour les réparations)
- réduction de
l'accès à l'éducation (en particulier pour les
filles)
L'exploitation agricole
Modification de
l'organisation du travail agricole :
- augmentation du temps
consacré à la culture
- diminution du temps
consacré à la culture
- recrutement de
main-d'oeuvre
- remplacement du
travail par un autre facteur
Modification de la
pratique culturale :
- diminution de la
diversité des cultures
- suppression des
cultures commerciales
- suppression de
certaines cultures vivrières
- adoption des cultures
intercalaires
Le marché
Modifications des
revenus en espèces :
- perte des transferts
de salaires
- perte de revenus en
espèces du fait de la nécessité de se
consacrer à d'autres tâches ménagères ou
agricoles
- vente de produits
vivriers
- vente de produits
artisanaux
- autre petit commerce
- vente de travail du
ménage
Source : Barnett et
Blaikie (1990 : xiii-xiv)
BIBLIOGRAPHIE
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Routledge, Londres, 1990.
Vandemoortele J., The
Sub-Saharan Labour Market, PNUD, février 1991.
Note biographique
Desmond Cohen est
Directeur du Programme VIH et développement, PNUD. Il
est économiste et a enseigné dans plusieurs
universités, en Afrique, au Canada, au Royaume-Uni et
aux Etats-Unis. Il a été chercheur associé à
l'Institut des études du développement de l'Université
du Sussex (Royaume-Uni) et a été membre de son Conseil.
Jusqu'en 1990, il était doyen de l'Institut des
sciences sociales. Il a effectué des recherches sur
plusieurs pays africains et asiatiques, et participé à
l'élaboration de leur politique économique. Ancien
conseiller du Trésor britannique pour les problèmes
financiers internationaux, il est actuellement conseiller
économique principal pour le VIH et le développement,
au Programme des Nations Unies pour le
développement, à New York.
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