| Programme VIH et
développement |
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Eclairage No. 1
LE
DEROULEMENT DE L'EPIDEMIE D'INFECTIONS PAR LE VIH
par Elizabeth Reid
TABLE DES
MATIERES
Les incidences de l'epidemie de VIH
sur le développement
La propagation du virus
Les vagues de conseqeunces
Les defis de l'epidemie
d'infections par le VIH
Remerciments
Note Biographique
LES INCIDENCES DE L'EPIDEMIE DE
VIH SUR LE DEVELOPPEMENT
L'épidémie d'infections
par le VIH posera un défi sans précédent aux
collectivités, aux pays et à la communauté
internationale : un défi pour la survie de
l'humanité, les droits de la personne humaine et le
développement humain. Il est difficile de se
représenter les effets dévastateurs de l'épidémie de
VIH au cours de notre génération et au-delà.
Les conséquences de la
propagation du virus seront inéluctables et
terrifiantes. Pour les nations et la communauté
internationale, la difficulté consistera à agir
rapidement et efficacement pour limiter la propagation de
l'épidémie et en réduire les effets au minimum.
Il faut comprendre
l'impact de l'épidémie d'infections par le VIH dans les
pays en développement dans le contexte des problèmes
socio-économiques critiques que traversent déjà ces
pays : pauvreté, famine et pénurie alimentaire,
insuffisance des conditions sanitaires et des soins de
santé, assujettissement des femmes et politiques
d'ajustement affectant des ressources insuffisantes aux
secteurs sociaux.
Tous ces facteurs
produisent une vulnérabilité particulière aux effets
dévastateurs de l'épidémie. Le dénuement et la
dépendance économique poussent à des activités qui ne
font qu'amplifier le risque de transmission du VIH et
font en sorte que de nombreuses personnes, en particulier
des femmes, sont impuissantes devant l'infection et ne
peuvent s'en protéger. L'inégalité des structures du
pouvoir, l'absence de protection juridique et
l'insuffisance des normes en matière de santé et de
nutrition ne font qu'intensifier la propagation du virus,
accélérer la progression de l'infection par le VIH au
sida et aggraver le sort terrible de ceux qui sont
affectés par l'épidémie.
Le contexte de
l'épidémie de VIH dans les pays en développement crée
un cercle vicieux par lequel les privations d'ordre
social, économique et humain produisent un environnement
particulièrement propice à la propagation du VIH; à
son tour, l'épidémie de VIH amplifie les privations que
connaissent déjà les habitants de ces pays. D'une part,
il faut s'attaquer à l'épidémie proprement dite par le
moyen de programmes d'aide et, d'autre part, ses
conséquences auront des répercussions sur toutes les
initiatives de développement en cours, qu'il importera
de reformuler pour appréhender ces situations nouvelles.
Les enseignements
importants tirés des 10 premières années de
réponse à l'épidémie sont que des modifications de
comportement peuvent se produire et se produisent
effectivement pour stopper la transmission du VIH, mais
que ces modifications exigent l'appui de la communauté,
un environnement propice et un cadre légal favorable. Le
changement du comportement est une processus qui exige
essentiellement des modifications dans les normes et
valeurs communautaires et sexuelles, l'existence de
services de conseil et de dépistage volontaires et
confidentiels ainsi que la création d'un environnement
propice à la discussion ouverte et franche de la
sexualité et de la mort.
Nous avons également
appris qu'un changement durable de comportement exige la
foi dans l'avenir ou du moins une raison d'espérer. Il
faut pour cela, avons-nous constaté, que les
communautés et les individus s'engagent dans les soins
de ceux qui vivent avec le VIH. Nous savons que ce souci
conduit à de précieuses qualités humaines de
compassion et de sollicitude qui se trouvent au centre
non seulement de la réponse à l'épidémie, mais du
développement humain lui-même. Les stratégies
adoptées par les collectivités pour faire face à cette
adversité doivent être au coeur même des réponses des
pays.
Si l'on veut qu'il y ait
un avenir malgré cette épidémie terrifiante,
l'infrastructure dont les collectivités ont besoin doit
continuer de fonctionner. En répondant aux besoins
immédiats concernant le changement de comportement et
les soins et l'appui aux personnes infectées et
affectées, il ne faut pas perdre de vue la nécessité
de maintenir les infrastructures matérielles, sociales
et économiques des collectivités et des nations.
L'impact de l'épidémie se fait sentir sur cette
infrastructure lorsque de plus en plus de personnes
tombent malades et meurent.
Les enjeux de l'épidémie
pour le bien-être et le développement humain sont tels
qu'une action collective et complémentaire est
indispensable si l'on veut que notre aide soit efficace
et vienne en temps opportun. Nous devons en outre
déployer des efforts de manière durable. Des réponses
efficaces à l'épidémie devront être apportées
pendant de nombreuses années, ce dont nous devons être
conscients dans le soin que nous apportons à
l'élaboration et à la coordination de nos efforts.
La coordination passe par
le respect mutuel, la communauté de vues, la mise en
commun de données d'expérience et l'idée partagée que
les politiques et programmes en place sont efficaces et
durables.
LA PROPAGATION DU VIRUS
La présente analyse situe
les individus et leurs collectivités au centre de
l'exploration des répercussions de la propagation du
virus. A l'épicentre (figure 1) de la chaîne inéluctable de
conséquences se trouve la transmission du virus d'une
personne à une autre, d'un adulte à un enfant. Nous
nous débattons toujours pour comprendre les facteurs qui
déterminent où et avec quelle rapidité le virus se
propage et qui est infecté. Une meilleure compréhension
de ces facteurs nous permettra de mieux comprendre
comment le virus se déplace d'un endroit à un autre,
d'une personne à une autre, au jour le jour, de façon
que nous puissions en limiter plus efficacement la
propagation et en anticiper les répercussions.
Inégalités de
richesse, de pouvoir, et d'autonomie
D'abord, il faut parler
des inégalités de richesse, de pouvoir et d'autonomie.
Plus cette disparité est grande, plus la société est
stratifiée, plus le virus se propage largement et
rapidement. Les riches comme les pauvres sont
susceptibles d'avoir des taux d'infection élevés.
Les riches, de même que
les puissants, sont plus mobiles, de même qu'ils
subissent moins l'empreinte des normes collectives et
peuvent pratiquer un mode de vie de leur choix, ce qui
les expose souvent aux risques d'infection. Les pauvres,
de même que ceux qui n'ont aucun pouvoir, ont beaucoup
moins de latitude dans le choix de leur mode de vie, sont
souvent forcés à travailler loin de leur foyer, à se
livrer au travail sexuel commercial. Ils peuvent être en
mauvaise santé et mal alimentés, et parfois n'ont pas
assez d'argent pour se soigner.
Les inégalités dans
l'autonomie individuelle sont plus étroitement liées
aux attitudes à l'égard des femmes, tout en restant en
partie différentes. L'absence d'autonomie signifie la
subordination, l'oppression et l'exploitation. Un manque
d'autonomie économique se distingue cependant de la
pauvreté puisque, par exemple, une femme peut avoir un
mode de vie privilégié du fait de la richesse ou de la
classe sociale de son mari, sans avoir d'autonomie
économique. La subordination peut être psychologique
aussi bien que physique et sociale. L'exploitation et
l'oppression peuvent être économiques, mais peuvent
aussi être émotionnelles et culturelles.
Attitudes à l'égard
des femmes
Ces inégalités et ces
stratifications sont liées à un deuxième facteur
déterminant - l'attitude condescendante à l'égard des
femmes qui leur nie valeur propre et dignité. Les
indicateurs qui décrivent ces attitudes sont par exemple
le niveau de violence domestique, le nombre de cas de
sévices physiques et sexuels, la loi et la pratique
concernant l'avortement, ou encore la question de savoir
si les femmes sont entendues quand elles prennent la
parole. Par exemple, une étude portant sur des couples
qui se décrivent comme vraiment égaux montre que si 97
pour cent des conversations entamées par le mari
aboutissent, il n'en va de même que de 30 pour cent de
celles commencées par la femme.
Les préceptes culturels,
les mythes, les plaisanteries concrétisent ces attitudes
à l'égard des femmes, tout comme la littérature
populaire ou sérieuse d'une collectivité ou d'un pays.
Là où les comportements à l'égard des femmes ne
reflètent ni dignité ni respect, le virus se propage.
Le type d'attitudes
propices à la propagation du virus peut coexister avec
une condition féminine assez favorable du point de vue
de l'accès à l'éducation, la formation et l'emploi.
Normes et valeurs
collectives
Le troisième facteur
déterminant est à rechercher dans les normes et les
valeurs collectives. Dans les collectivités où la
structure sociale des rôles masculin et féminin
s'inspire de modèles très différents, le risque
d'infection est plus grand. Les collectivités et les
familles qui, de même, tolèrent ou encouragent un
comportement sexuel masculin qui distingue la
satisfaction sexuelle de la responsabilité à l'égard
des autres, et qui valorisent la passivité et
l'effacement des femmes, seront disproportionnellement
sujettes à des taux d'infection plus élevés.
Pathologie et
immaturité de la zone génitale
Le quatrième facteur
déterminant dans la vitesse et l'extension de la
diffusion du virus est à rechercher dans l'état
pathologique et l'immaturité de la zone génitale. Quand
un rapport sexuel non protégé avec pénétration a
lieu, le virus passe beaucoup plus facilement d'un
partenaire à l'autre s'il y a lésions, sécrétions,
inflammation ou scarification de la zone génitale.
L'existence de ces états pathologiques est liée aux
pratiques d'hygiène, à l'état nutritionnel, à
l'accès à des services de soins, à certaines pratiques
culturelles et à certains comportements en matière de
procréation. Il est possible que le virus se transmet
plus facilement à certains moments du cycle hormonal et,
chez les femmes, si la zone génitale n'a pas encore
atteint la maturité, ce qui ne se produit pas avant
l'âge de vingt ans au moins.
Ce facteur intervient
manifestement pour expliquer les taux d'infection
élevés chez les jeunes femmes, que l'on a vus dans les
graphiques, et probablement aussi les taux d'infection
des hommes non circoncis, et ce facteur explique aussi
sans doute les taux d'infection différents que l'on
observe dans les pays développés et les pays en
développement.
Mobilité
Le cinquième facteur
déterminant est la mobilité. La propagation du virus
suit les mouvements de population : les allées et venues
des armées d'un pays à l'autre, les grands axes
routiers, les centres commerciaux importants, les
marchés de travail, les mouvements saisonniers de la
population à l'occasion de l'agriculture ou de grandes
fêtes traditionnelles.
Certains groupes sociaux
sont très mobiles : hauts fonctionnaires,
parlementaires, enseignants, étudiants, travailleurs
migrants, pilotes, camionneurs, militaires, et tous ont
des taux d'infection plus élevés par rapport à
d'autres groupes.
Possibilités de dire
son histoire
Enfin, un autre facteur
détermine le rythme et l'ampleur de la diffusion du
virus, et donc les groupes qui seront infectés, et c'est
la possibilité de parler, de dire son histoire, de dire
comment on a été infecté, comment on peut changer de
comportement dans le souci de se protéger.
Pour cela, il doit exister
un cadre juridique et éthique solide, qui préviendra la
discriminationn et l'ostracisme pratiquement inévitables
en cas d'infection par le VIH. Il doit exister un
système de soutien collectif et familial accompagné de
mesures publiques de façon que celui qui parle ne perdra
pas son emploi, ne devra pas quitter son école, etc.
Enfin, quelques personnes courageuses doivent parler,
raconter leur histoire, et l'on sait que, pour l'individu
comme pour sa famille, il en coûte souvent beaucoup de
parler.
Gardant à l'esprit ces
facteurs déterminants, on peut désormais identifier les
quelque 12 millions d'adultes qui sont déjà
infectés de par le monde. Nous savons désormais qu'il y
aura bientôt autant ou davantage de femmes infectées
que d'hommes. Il s'agira souvent, peut-être dans la
plupart des cas, de couples, mari et femme. Nombre
d'entre eux, sinon la majorité, seront des pauvres. Il y
aura sans doute un nombre non négligeable de personnes
infectées parmi les riches et les puissants, mais
beaucoup de personnes infectées se trouveront dans des
situations où elles auront des professions qui les
obligent de voyager et donc de s'éloigner de leurs
familles et de leurs collectivités, et la plupart seront
originaires de collectivités acceptant, voire
valorisant, un comportement faisant courir aux hommes,
aux femmes et à leurs familles un risque de transmission
sexuelle. Nous pouvons désormais nous voir nous-mêmes
parmi ces 12 millions de personnes.
LES VAGUES DE CONSEQUENCES
Les conséquences de cette
propagation ne font que s'étendre et continueront de
s'étendre. Avec le temps, divers types de répercussion
sont apparus. Leur ampleur et leur nature dépendent de
nombreux facteurs, mais il y a un petit nombre de
facteurs dominants. La première vague de conséquences
découle directement de la propagation du virus :
ceux qui sont infectés tomberont malades et mourront.
La deuxième vague de
conséquences découle de deux caractéristiques
dominantes de l'épidémie :
- Ceux qui sont
infectés sont dans leur écrasante majorité à
une période de leur vie où ils ont le nombre
maximum de personnes à charge : enfants,
parents, personnes vivant avec eux, autres
personnes dont ils subviennent aux besoins;
- Le virus est
concentré dans les ménages de sorte que les
personnes à charge seront laissées sans
ressources ou ne disposeront que de faibles
moyens.
La troisième vague de
conséquences découle des autres caractéristiques
dominantes ci-après:
- Les personnes qui
sont infectées sont à l'âge où elles sont
économiquement les plus productives et les plus
actives;
- Le virus est
concentré par profession et zone
géographique;
- La division du
travail, des qualifications et des
responsabilités entre les deux sexes est
rigide.
L'ampleur et la nature de
la quatrième vague de conséquences sont déterminées
par deux caractéristiques dominantes :
- La réponse des
collectivités et des nations aux personnes
infectées, à celles qui en prennent soin et qui
restent, en particulier selon qu'elles continuent
ou pas de faire partie intégrante de leurs
communautés et d'être prises en charge par
elles;
- La concentration dans
certaines professions et zones
géographiques.
Les conséquences
personnelles, psychologiques, sociales et économiques de
la propagation du virus continueront de se manifester
pendant des décennies après l'arrivée du virus dans
une collectivité et se développeront aussi longtemps
que le virus continuera de se propager.
Examinons de plus près
les séries successives de conséquences qui se
chevauchent partiellement.
La première des vagues
de ces séries successives d'impact apparaît chez la
personne infectée et sa famille, ses partenaires sexuels
et ceux qui prennent soin d'elle. Il y a d'abord le
traumatisme causé par le diagnostic, les réactions de
la communauté (acceptation ou opprobre et ostracisme),
l'impact économique et émotionnel sur le ménage, la
réaction des travailleurs de la santé, la maladie et la
mort. Comme le montre la figure 2, ce sont les collectivités et les
familles qui sont le plus gravement touchées par
l'épidémie. La manière dont elles sont frappées et
les ressources qu'elles peuvent mettre en oeuvre
détermineront leur action.
Dans les pays en
développement, la plupart des femmes et des hommes se
trouvent confrontés à la probabilité d'être infectés
si leur nourrisson ou leur enfant en bas âge s'avère
séropositif. L'absence de confidentialité, trop
fréquente dans de pareilles conditions, fait que c'est
souvent la mère à qui l'on adresse d'abord des
reproches. Chez le père, la peur et une attitude de
déni peuvent souvent l'amener à rejeter et à répudier
sa femme. La famille est alors déchirée, les femmes et
les enfants tombent dans la misère et deviennent des
sans-abri. Une confidentialité rigoureuse et des
conseils aux deux parents, et non pas seulement à la
mère, au moment où l'état sérologique de leur enfant
leur est révélé peuvent souvent protéger les femmes
et permettre à la famille de conserver son rôle
d'unité essentielle pour l'éducation et la
socialisation des enfants.
La préoccupation
immédiate des femmes infectées, comme souvent des
hommes, est le bien-être futur de leurs enfants. Qui
prendra soin d'eux après la mort de leurs parents ? Si
la famille qui les recevra n'est pas la famille élargie,
les femmes souhaiteront souvent participer au choix d'une
forme différente de soin et aider à préparer leurs
enfants à leur avenir. Dès cette phase, bien avant que
les enfants soient devenus orphelins, il faut prêter
attention au choix et à la mise en oeuvre de soins
adéquats pour ces enfants.
Ensuite, le souci
immédiat des parents est de continuer à s'occuper de
leurs enfants aussi longtemps que possible. Dans un
quartier de Kigali, par exemple, les femmes attachent
beaucoup d'importance à l'obtention d'au moins un repas
nourrissant par jour et d'un traitement des infections
opportunistes, comme le muguet, qui risquent de les
empêcher de s'occuper des enfants.
Avec le nombre grandissant
d'enfants et d'adultes qui tombent malades, la demande de
traitement des infections opportunistes, la demande
d'antiviraux, de même que la demande de lits d'hôpitaux
augmenteront. D'un côté, le fait de négliger cette
demande pourrait entraîner une agitation politique,
mais, de l'autre, il ne sera peut-être pas possible de
la satisfaire faute d'un équipement sanitaire de base et
par manque de ressources. Il faut donc parvenir à un
consensus éclairé et large dans la communauté, ainsi
que dans le secteur sanitaire, dans l'administration et
parmi les hommes politiques sur une stratégie de
traitement.
Le système officiel de
soins devra réfléchir à son rôle au moment où il ne
pourra plus offrir les soins en milieu hospitalier à
tous ceux qui sont frappés par les maladies liées au
VIH. Il faudra imaginer de nouveaux modes de gestion des
soins où les soins dispensés au foyer compléteront
ceux fournis en milieu hospitalier. Dans une large
mesure, ce sera à la famille et aux amis, mais surtout
aux femmes et aux jeunes filles, qu'il reviendra de
supporter la charge de plus en plus lourde des soins à
dispenser aux malades.
Dans ce dernier cas, les
autres rôles et responsabilités des femmes, dans
l'éducation des enfants et la production, seront
gravement compromis si la charge des soins s'ajoute au
fait que des femmes tombent malades et meurent. Pour
prendre soin des malades et de leurs jeunes frères et
soeurs, les jeunes filles seront parfois obligées de
quitter l'école et de s'efforcer de maintenir la
cohésion de la famille aussi longtemps que
possible.
Avec la progression de la
maladie, le revenu du ménage et son approvisionnement
seront directement affectés. Ceux qui ne pourront payer
leur loyer ou rembourser leur hypothèque risquent de
perdre leur logement. Les frais de scolarité et les
dépenses alimentaires pourraient devenir trop onéreux.
De plus, le fait de consacrer l'épargne et même le
capital du ménage à la recherche infructueuse d'un
moyen de guérison risque d'appauvrir gravement la
famille. Il faudra prévoir une aide pour couvrir les
besoins élémentaires d'aliment, de logement, de
scolarité et, enfin, de conseils des ménages touchés
par la maladie.
En fin de compte,
l'efficacité de l'action entreprise en faveur des
individus, des familles et des collectivités affectés
par la maladie dépendra de l'ensemble des conditions
juridiques, éthiques et relatives aux droits de la
personne humaine, préexistant ou à établir pour faire
face à l'épidémie. Le respect des droits et de la
dignité des personnes touchées, les garanties de
confidentialité, des dispositions antidiscrimination et
des mesures d'appui et une volonté de faire en sorte que
toutes les personnes affectées continuent à faire
partie intégrante de leur collectivité, ce sont là les
conditions d'une action efficace. De plus, en l'absence
d'un tel cadre juridique, les personnes affectées par la
maladie ne prendront pas la parole, ne raconteront pas
leur histoire aux autres pour les convaincre de changer
leur comportement, alors que cette façon de raconter son
histoire est l'une des méthodes les plus efficaces pour
obtenir un changement de comportement général.
Souvent, ce n'est que
quand il y a déjà un grand nombre de personnes
infectées, que beaucoup sont déjà malades du SIDA ou
d'une des maladies de son cortège comme la tuberculose
qu'il devient possible de dégager un consensus national
sur l'urgence du problème. Ce n'est habituellement qu'à
ce stade que ce que disent les hauts responsables de la
santé publique, les travailleurs de la santé et les
personnes vivant avec le VIH et leur famille commence
enfin à être entendu.
A mesure que les
adultes meurent en plus grand nombre, une deuxième
vague d'effets commence à déferler : on a
alors un nombre grandissant d'enfants et de vieillards
privés de soutien ainsi que des ménages monoparentaux
plus nombreux (figure 1). Pour chaque adulte qui meurt, il
y a en moyenne deux ou trois personnes à charge.
Ainsi, l'amplitude de cette phase pourrait être double
ou triple de ce qui ressort du taux de mortalité de la
première phase. La pauvreté s'accentue; les familles se
désintègrent et les enfants se dispersent.
Le trait le plus frappant
de cette vague réside dans l'effet psychologique exercé
sur les individus et sur les collectivités par le grand
nombre de vies humaines perdues : parents, frères
et soeurs, amis, enfants, collègues, voisins. Chez les
jeunes enfants, il en résulte souvent un état
pratiquement catatonique, un retrait du monde de la
douleur et du désespoir. On raconte que dans la région
de la Kagéra, en Tanzanie, on a vu une petite fille
accroupie jour après jour au bord du cimetière, se
balançant sur ses talons, le regard perdu dans le vague.
Son père et sa mère sont morts, comme ses frères et
soeurs, ses tantes et ses oncles. Elle ne mange presque
pas, mais elle n'a pas faim. Ce balancement est
l'expression de sa douleur.
La grand-mère, débordée
par tous les soins qu'elle doit dispenser à ses autres
petits-enfants, prend pourtant du temps pour venir
s'asseoir à côté de la petite fille. Elle sait qu'elle
doit la ramener doucement dans le monde des vivants,
sinon elle se laissera mourir. La petite fille n'a pas
envie de manger, d'aller à l'école, d'aider à la
maison. Faute d'un moyen d'atteindre des enfants dans un
tel état, de même que les collectivités pareillement
touchées, les autres actions d'aide entreprises risquent
de ne pas aboutir.
Les grands-parents
risquent de ployer sous le fardeau des soins à dispenser
mais, à mesure que l'épidémie s'étend, de plus en
plus ils figurent parmi les personnes vivant avec le
virus. Le nombre des enfants et des vieillards sans abri,
indigents et traumatisés sera déterminé surtout par la
sensibilité du milieu qui pourrait être mis en place ou
trouvé pour eux.
Faute d'un soutien, les
soins que pourront apporter la famille élargie et les
voisins seront rapidement insuffisants. Une étude faite
récemment à Kigali, où l'effet de l'épidémie devient
rapidement visible sur le nombre qu'elle crée de
personnes à charge qui restent après la mort de
quelqu'un, montre que déjà un ménage sur deux doit
prendre soin d'un ou plusieurs enfants qui ne sont pas
les siens.
Il existe plusieurs moyens
de fournir une assistance aux personnes qui restent
après la mort de quelqu'un et à leur
collectivité (figure 2) : transferts directs,
subventions, prestations, crédit et services sociaux
comme le logement, distribution d'aliments et soins aux
enfants. Ces mesures doivent compléter et soutenir les
initiatives que les collectivités locales prennent
déjà elles-mêmes. Un des aspects frappants de
l'épidémie est que là où le virus se propage,
individus et collectivités réagissent. Des leaders
sortent du rang, des stratégies de lutte contre
l'épidémie apparaissent et des actions sont
entreprises.
Pour les personnes qui
restent après la mort de quelqu'un comme pour les
personnes vivant avec le VIH, il est essentiel qu'il
existe des conditions favorables dans le domaine légal,
éthique et celui du respect des droits de la personne
humaine, si l'on veut qu'ils soient soutenus par leur
collectivité et si l'on veut qu'ils conservent leurs
droits fonciers, leur droit d'hériter et leur droit de
garde. Cela s'applique en particulier aux femmes et aux
enfants orphelins.
La troisième vague
d'effets résulte de la disparition d'un grand nombre de
personnes actives et de l'impact de l'épidémie sur
l'épargne des ménages et du pays et sur les recettes de
devises (figure 2). L'épidémie entraîne une réduction de
la quantité et de la qualité de la main-d'oeuvre que le
secteur structuré et le secteur non structuré peuvent
tous deux utiliser pour la production, et utilisée pour
des activités, comptabilisées ou non. Plus que le
travail des hommes, le travail des femmes, productif ou
domestique, n'est pas comptabilisé. Une perte de travail
des femmes menacerait donc les niveaux de vie des
ménages et des collectivités, de même que la
productivité nationale. Les structures de l'offre et de
la demande de travail changeront, le facteur déterminant
étant ici la concentration du virus dans certaines
professions et certaines régions (figure
1).
Il y aura aussi une
réduction et une évolution des formes de l'utilisation
de l'épargne. La quantité d'épargne disponible, et son
emploi, influence le taux de croissance du produit
national brut (PNB). Or, la contraction de l'épargne se
produira au moment même où les coûts directs et
indirects de l'épidémie augmenteront rapidement.
Les économies les plus
vulnérables seront celles qui sont dépendantes d'un
secteur ou de quelques secteurs seulement, l'agriculture
seule, ou les mines et l'agriculture, par exemple. Les
secteurs les plus vulnérables seront ceux qui ne peuvent
fonctionner sans un certain nombre critique de cadres
qualifiés, qui seront difficiles à remplacer, les
pilotes, les ingénieurs des mines, parmi plusieurs
professions, et les secteurs où les travailleurs sont
nombreux à vivre avec le VIH, comme le secteur des
transports, celui du bâtiment, l'administration
publique, ou encore le milieu étudiant, par exemple.
Le secteur des transports
tisse un ensemble de relations entre producteurs et
marchés, entre matières premières et produits finis,
entre offreurs et demandeurs d'emploi, entre l'économie
urbaine et l'économie rurale, entre les membres d'une
même famille, et il permet une activité militaire et
policière centralisée. Un ralentissement dans le
secteur des transports aurait des répercussions
économiques, sociales et politiques étendues.
Dans le secteur agricole,
les systèmes d'exploitation qui demandent beaucoup de
main-d'oeuvre pendant toute une campagne ou dont la
demande de main-d'oeuvre a un caractère saisonnier et
ceux auxquels est associée une divisions rigide des
travaux par sexe sont les plus vulnérables à la
pénurie de main-d'oeuvre. Dans l'agriculture de
subsistance, le dosage des cultures évolue déjà, avec
un abandon relatif des cultures commerciales et de
certaines cultures vivrières au profit de cultures moins
exigeantes comme celle du manioc. Les formes
d'exploitation qui ont besoin d'ouvriers agricoles, les
plantations, par exemple, sont également vulnérables.
Les modes de production vont donc notablement changer, et
cela aura des répercussions sur l'alimentation et le
revenu des ménages ainsi que sur l'approvisionnement des
villes et sur les recettes de devises.
Comme elles tomberont
malades et mourront en nombre toujours plus grand, et
comme elles sont de plus en plus occupées à soigner les
malades, les femmes auront moins de temps à consacrer
aux soins et à la socialisation de leurs enfants ainsi
qu'au travail dans les champs, à leur compte ou comme
salariées.
Le travail des femmes est
souvent méconnu et sous-estimé. Une grande partie n'en
apparaît pas dans les systèmes de comptes nationaux, et
en particulier dans des indicateurs économiques tels que
le PNB. Il sera difficile de suivre l'impact, au niveau
d'un pays, de l'affaiblissement de ses réseaux sociaux
que sont les liens de parenté et les relations
soignantes. Cependant, leur absence se fera sentir
largement. Le travail des femmes est essentiel au
bien-être économique mais aussi au bien-être social
des familles, des collectivités et des sociétés.
L'augmentation de la
morbidité affectera en fin de compte tous les secteurs
de l'économie : les institutions financières,
l'école, le secteur sanitaire, la distribution de l'eau
et de l'électricité, l'industrie et l'administration (figure
2).
La quatrième vague
d'effets est liée directement à l'échec des
interventions précédentes. Si la propagation du virus
n'est pas ralentie à une phase aussi précoce que
possible de l'épidémie et si un soutien adéquat n'est
pas donné aux victimes, alors, la survie même des
communautés et des nations sera compromise. Les
tactiques de survie de bandes d'enfants plongés dans la
misère pourraient les amener à terroriser les
populations. Des taux élevés de morbidité parmi les
militaires pourraient accroître la vulnérabilité
stratégique d'un pays. Les services essentiels, tels que
la distribution de l'eau et de l'électricité,
l'entretien des routes, les services financiers, seront
mis à mal. La hausse des prix et la raréfaction des
services susciteront mécontentement et agitation.
L'administration du pays pourrait se gripper
complètement. Les familles, les collectivités et des
pays entiers pourraient se désintégrer.
A ce stade, même des
interventions internationales qui auraient pour but de
prévenir la désintégration totale de la nation
pourraient être trop tardives. De telles interventions
devront au contraire être tentées beaucoup plus tôt,
de façon intensive et systématique.
Mais, ces conséquences
lointaines ne sont pas inévitables. Leur étendue et
leur gravité dépendront directement de la mise en
oeuvre précoce et de l'efficacité des actions tendant
à modifier les comportements et des politiques adoptées
pour répondre aux besoins des personnes vivant avec le
virus, des malades et des personnes qui restent après la
mort de quelqu'un.
Les phases de l'épidémie
que distingue la figure 1 ne sont pas séparées et elles se
chevauchent. Cependant, il existe souvent un décalage
temporel avant que les problèmes associés à chacune
des phases de l'épidémie ne deviennent bien visibles et
que la phase en question soit reconnue comme telle. La
gravité des phases ultérieures dépendra de
l'efficacité des premières interventions. Faute de bien
comprendre cet aspect, les demandes concurrentes
exercées sur les ressources nationales limitées
pourraient amener à ne pas consacrer de ressources
suffisantes aux programmes entrepris aux premières
phases de l'épidémie, et notamment aux actions tendant
à modifier les comportements. De plus, à chaque phase
se présentent les choix de politique qu'il serait plus
indiqué de faire à l'avance de façon que la population
les comprenne mieux, les accepte et se prépare aux
mesures à prendre.
Les coûts relatifs
entraînés par un retard qui serait mis à la
réalisation d'un programme efficace contre l'épidémie
sont indiqués à la figure 3. Celle-ci montre, à
droite, les coûts relatifs 30 années après le
début de l'épidémie dans un pays particulier. La
différence entre les niveaux des coûts dépend de la
phase que l'épidémie a atteinte avant la mise en oeuvre
d'un programme efficace. Le coût du lancement d'un
programme efficace augmente avec la phase de l'épidémie
qui est atteinte. Cela tient au fait qu'il y a plus
de secteurs touchés, plus d'éléments de programme et
une plus grande demande de services. Les différents
niveaux des coûts, au bout de 30 ans, diffèrent
probablement les uns des autres par un facteur 10 ou
plus. C'est dire qu'il est particulièrement indiqué de
commencer très tôt un programme efficace de lutte
contre le VIH.
Chaque phase comporte son
propre ensemble de besoins en matière de politiques et
de programmes, et ces éléments se cumulent plutôt
qu'ils ne se suivent. En d'autres termes, à mesure que
de nouvelles phases de l'épidémie commencent, un nouvel
ensemble de politiques et de programmes doit être
engagé, mais les programmes des phases précédentes
doivent se poursuivre. Ainsi, la demande de ressources
humaines et financières augmentera avec le temps,
plutôt qu'elle n'évoluera.
De plus, comme on le voit
à la figure 2, la plupart de ces politiques et
programmes devront être mis en oeuvre par des secteurs
et des ministères autres que ceux de la santé. C'est en
comprenant cela très tôt que l'on parviendra à
dégager un large consensus sur la nécessité de
consacrer au bon moment des ressources à des programmes
efficaces de prévention. L'épidémie cesse alors
d'être la seule responsabilité du ministère de la
santé et commence à relever de toutes les
administrations. En comprenant cela rapidement, on
parviendra peut-être à réduire la gravité des phases
ultérieures. Mais, pour réduire au minimum l'impact de
l'épidémie, l'intervention la plus puissante n'est
autre qu'un programme efficace de réduction de la
propagation du virus.
Ainsi, pour être
efficace, une réponse stratégique devrait se faire par
étapes, en commençant par un appui aux collectivités
répondant à l'épidémie et la mise en place d'un cadre
approprié - éthique, légal et concernant les droits de
la personne humaine. Viendrait ensuite la détermination
des causes socio-économiques sous-jacentes du mode et de
la vitesse de propagation, après quoi seraient mis en
place des programmes visant à y faire face.
Avec la mobilisation et la
réponse des collectivités, la demande de technologie et
de services, de lieux de dépistage volontaire, de
préservatifs, de services de santé, de seringues
stériles, etc., augmentera et, à ce stade, tous ces
éléments devraient être accessibles à un prix
abordable. Enfin, les conséquences socio-économiques de
la propagation du virus devront être repérées,
contrôlées et réduites au minimum.
La propagation du virus
déclenche une chaîne inéluctable de conséquences qui
se poursuivra pendant des décennies, pendant des
générations. Ces répercussions sont tellement
dévastatrices que la seule réponse rationnelle
semblerait être le désespoir et le fatalisme.
Toutefois, cette attitude morose est démentie par
l'extraordinaire réponse que suscite l'épidémie. Là
où le virus se propage, les individus et les
collectivités répondent à chaque fois.
LES DEFIS DE L'EPIDEMIE
D'INFECTIONS PAR LE VIH
Les collectivités et les
gouvernements se trouveront devant un certain nombre de
défis (figure 2), puisqu'ils devront faire
des choix qui réduiront l'acuité ou au contraire
aggraveront les phases ultérieures. Le premier de ces
défis est le type de changement de comportement et de
politiques de prévention qui seront adoptés et
l'ampleur des ressources consacrées à l'épidémie dès
ses premières phases.
Les choix qui seront faits
affecteront le nombre des personnes vivant avec le virus
et donc le nombre des décès et le nombre des personnes
qui restent après la mort de quelqu'un. Ces choix
détermineront l'ampleur de l'impact de l'épidémie.
Car, tant que le virus continuera à se propager dans une
collectivité donnée, il faudra donner la priorité à
une action visant à modifier les comportements et les
attitudes. Dans la situation économique où se trouvent
la plupart des pays, le lancement de nouveaux programmes
suppose une volonté résolue, du courage et des
arguments efficaces. Les ministres devront être
convaincus de la nécessité d'un financement adéquat et
participer activement à la conception et à la mise en
oeuvre et l'organisation des politiques.
Cependant, même si tous
les futurs cas d'infection par le VIH pouvaient être
empêchés dès aujourd'hui, chaque année, pendant les
20 prochaines années environ, 5 % de ceux qui
vivent déjà avec le VIH auront le SIDA et mourront.
Ainsi, si dans une ville ou un pays, un demi-million de
personnes vivent déjà avec le virus, il mourra
25 000 personnes chaque année pendant les
20 prochaines années. Dans les pays où le taux
d'infection est déjà élevé, l'impact de la maladie se
fera sentir pendant très longtemps.
Le deuxième défi est
celui de la mesure dans laquelle la réaction de la
collectivité locale s'intègre à l'action
gouvernementale et est complétée par elle. Les
collectivités touchées ont déjà pris des initiatives
qui répondent à leurs besoins propres, utilisent leurs
propres ressources et les réseaux et les formes
d'organisation sociale. Elles doivent recevoir la place
politique et sociale qu'elles méritent et les ressources
pour continuer. Les autres acteurs, dans la réaction des
collectivités, sont les dirigeants communautaires, les
médecins, les organisations non gouvernementales
traditionnelles, les employeurs, les syndicats, les
organes religieux et politiques, les associations de
jeunes, les organisations féminines et beaucoup d'autres
encore.
Les stratégies nationales
les plus efficaces seront fondées sur la diversité des
réactions montant de la collectivité locale, qui leur
donneront une cohérence et qui, en équilibrant,
soutenant et en donnant forme à ces initiatives,
s'acquerront un large appui.
Un autre défi sera
l'ampleur de l'aide des pouvoirs publics aux personnes
touchées, à savoir les personnes vivant avec le virus,
leur famille, ceux qui leur dispensent des soins et ceux
qui leur survivent, de façon qu'ils puissent continuer
à faire partie intégrante de leur collectivité.
Pour cela, il faut des garanties de confidentialité, une
protection contre la discrimination et la répudiation,
il faut aider les personnes infectées à vivre de façon
productive et positive, il faut des soins aux enfants,
l'accès aux soins et à l'éducation, il faut maintenir
le niveau des revenus et le logement, aider les familles
à rester ensemble tant qu'un parent au moins est vivant
et il faut des actions tendant à aider ceux qui restent
après la mort de quelqu'un à continuer à vivre dans
leur collectivité propre.
En l'absence de telles
politiques, un nombre grandissant d'enfants et de
personnes âgées seront privés de tout soin et de tout
appui de leur famille ou de leur collectivité. Il
pourrait en résulter un défaut de socialisation de ces
enfants, et leur isolement pourrait entraîner, à mesure
que leur nombre augmentera, à une véritable dissolution
des relations sociales et à la possibilité de troubles
civils et à la disparition de l'Etat de droit. Ainsi, la
gravité de l'impact à long terme dépend des réponses
données au défi précédent.
Si on fait le choix
d'aider les personnes vivant avec le virus et ceux qui
restent après la mort de ceux-ci à continuer à vivre
dans leur collectivité, où ils seront soignés, il est
essentiel que les pouvoirs publics créent un climat
d'acceptation et d'appui à cette politique. Les peurs et
les conceptions fausses devront être éliminées par des
programmes éducatifs, et tout devra être fait pour
atténuer le rejet, le blâme et l'ostracisme, et pour
s'opposer à toute discrimination.
Un autre défi encore
est celui de savoir si, et à quelle phase, les
gouvernements, le secteur privé et d'autres milieux
encore devraient commencer à prévoir les moyens de
réduire au minimum les répercussions sociales et
économiques de l'épidémie.
L'épidémie est apparue
dans un monde déjà conditionné par une multitude de
facteurs, et ceux-ci, à leur tour, influent et modifient
les dimensions de l'épidémie. Les pays pauvres
accablés par la dette sont incapables d'assurer
l'exercice des droits élémentaires des femmes et des
hommes aux soins, à l'éducation, au logement et à
l'emploi. Il en résulte une accumulation de privations
qui facilitent la propagation du virus et en aggravent
les conséquences. La pauvreté des individus, et des
femmes et des enfants en particulier, les a rendus plus
vulnérables à l'infection. La pauvreté causée par les
maladies et les décès liés au VIH a pour effet
d'approfondir la pauvreté existante, de créer une
pauvreté nouvelle et d'accroître l'endettement. Ces
liens étroits entre l'épidémie et son contexte
rendront plus difficiles encore les tentatives des
pouvoirs publics de réduire au minimum les
répercussions de l'épidémie.
Ces défis se présentent
aux ménages, aux collectivités et aux nations.
Mais il faut
y ajouter un défi essentiel, qui interpelle la
communauté mondiale : pourra-t-elle réaliser
l'investissement étranger direct dans le capital humain,
dans le développement technologique et dans les filets
de sécurité indispensables pour permettre aux pays
pauvres et aux pays appauvris par l'épidémie de
survivre ?
Le libre jeu du marché
mondial tend à accentuer les disparités entre nations
riches et pauvres. Les gouvernements s'efforcent de
contrecarrer ces tendances, à l'échelon national, en
redistribuant des revenus par la progressivité de
l'impôt sur le revenu. Ils complètent cela par des
filets de sécurité sociale qui empêchent les citoyens
de tomber dans le dénuement.
Il n'existe pas à
l'échelon mondial de système semblable. Ce qui s'en
rapproche le plus, à l'échelon mondial, est l'actuel
système d'aide au développement. Mais celui-ci
présente des défauts graves non seulement par
l'insuffisance de l'aide fournie, mais aussi parce que la
distribution de celle-ci n'est pas vraiment liée au
niveau de pauvreté.
Certains exemples :
l'Asie du Sud reçoit 5 dollars par personne,
tandis que les pays aidés du Moyen-Orient, où le revenu
par habitant est trois fois supérieur, reçoivent
55 dollars par personne. L'Inde compte 34 % des
pauvres absolus de la planète, et pourtant ne reçoit
que 3,5 % de l'apport d'aide total. En fait, les
10 pays qui abritent plus de 70 % des êtres
humains les plus pauvres ne reçoivent que 25 % de
l'aide mondiale.
Si l'aide étrangère peut
servir de filet de sécurité en faveur des pauvres,
cette aide devra être orientée vers les préoccupations
prioritaires du développement humain.
L'ultime défi
s'adresse à nous. En fin de compte, notre espoir réside
dans le caractère essentiel de la volonté de vivre, de
rester ensemble, de faire face, de survivre partout
- qu'il s'agisse des individus, des familles, des
collectivités locales, des nations et de la communauté
humaine.
Si nous restons
indifférents, si nous pensons que ce n'est pas notre
problème, c'est malgré nous que le virus changera le
monde. Or, nous pouvons faire quelque chose, nous pouvons
limiter l'épidémie en parlant haut et fort, en
exerçant notre influence dans nos familles et nos
collectivités. En modifiant nos modes de vie et nos
comportements, nous pouvons instaurer avec le virus une
coexistence pacifique.
REMERCIEMENTS
Une version préliminaire
de ce document a été présentée lors des réunions
groupées des Ministres africains des finances et du Plan
organisées par le Bureau régional du PNUD pour
l'Afrique à Lusaka, Nairobi, Abidjan et Libreville en
juillet 1991.
NOTE BIOGRAPHIQUE
Elizabeth Reid est
Conseiller au Bureau des politiques et de l'appui aux
programmes, Programme des Nations Unies pour le
développement (PNUD), à New York. Avant de venir au
PNUD, elle a collaboré étroitement avec des
associations locales proches des milieux affectés par
l'épidémie en Australie et a été chargée de la
formulation de la Stratégie nationale australienne du
VIH/sida. Elle possède une vaste expérience de la
conception et de l'application des programmes d'aide au
développement en Asie, dans le Pacifique, au
Moyen-Orient et en Afrique.
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