Programa sobre VIH y Desarrollo

Los hombres y la epidemía del VIH
por Kim Rivers y Peter Aggleton
Dependencia de Investigación Thomas Coram
Instituto de Educación, Universidad de Londres

I. INTRODUCCIÓN

A medida que la epidemia del VIH y el SIDA se ha prolongado en el tiempo, las organizaciones internacionales, las autoridades nacionales y las organizaciones no gubernamentales han reconocido que las desigualdades sociales y las relaciones de poder tienen consecuencias importantes para la transmisión del VIH. Factores tales como la pobreza, la migración y la urbanización tienen un papel fundamenteal que desempeñar en cuanto a facilitar la infección por el VIH (Sweat y Denison, 1995). Otras variables conocidas que influyen en la vulnerabilidad de los individuos y los grupos incluyen los antecedentes sociales, la edad, la raza, el género y la sexualidad. No es infrecuente que esas diferentes variables interactúen entre sí haciendo que algunos grupos resulten sistemáticamente más vulnerables y otros grupos más protegidos (Piot y Aggleton, 1998).

A los efectos del presente estudio resulta importante el hecho de que ha habido una toma de conciencia cada vez mayor respecto de que las relaciones imperantes en el marco de los sexos y entre ellos, o las relaciones de género, como se las denomina más frecuentemente, afectan no solo al desarrollo de la epidemia (Carovano, 1992), sino a la forma en que los individuos, los grupos y las comunidades reaccionan (véase, por ejemplo, Aggleton y Warwick, 1998). En la forma en que se utiliza aquí, el término género se refiere a la conformación social de lo femenino y lo masculino, y pone en entredicho la idea de que las relaciones en el marco de los sexos y entre ellos están regidas por la biología o la naturaleza (Ankrah y Attika, 1997). Las relaciones desiguales entre los géneros pueden verse de muchas maneras, pero son particularmente visibles en la especial vulnerabilidad de las mujeres al VIHy el SIDA en los países en desarrollo, y en el arriesgado comportamiento de los hombres. La vulnerabilidad económica y social, así como los papeles estereotipados en materia de género, influyen en la vulnerabilidad de las mujeres y los hombres ante la infección del VIH, a la vez que aceleran el curso general de la epidemia. Como han indicado recientemente Meursing y Sibindi (1995:66), la epidemia del SIDA se alimenta de las definiciones rígidas en materia de los papeles específicos que se asignan a cada sexo.

Estudios recientes también sugieren que es menos probable que las mujeres en muchas partes del mundo en desarrollo regulen cómo, cuándo y dónde llevar a cabo las relaciones sexuales, lo que incrementa las posibilidades de un embarazo no deseado, y de contraer enfermedades de transmisión sexual y el VIH (véase, por ejemplo, el Centro Internacional de Investigación sobre la Mujer, 1996). La vulnerabilidad de la mujer ante el VIH aumenta por diversas razones, entre ellas, su dependencia económica del hombre, la falta de acceso a la educación, la pobreza, la explotación sexual, la coacción y la violación, así como por el hecho de que las probabilidades de que las mujeres vendan su cuerpo para sobrevivir son mayores que entre los hombres (Aggleton y Rivers, 1999). En el entorno de esas desigualdades y en cierto sentido como legitimación de ellas están las ideologías de la masculinidad y la feminidad que hacen que parezca "natural" que el hombre tenga el papel dominante en lo relativo a la adopción de decisiones económicas, posibilidades de adelanto, expresión de sus deseos sexuales y satisfacción de sus necesidades sexuales.

Mientras que los papeles tradicionales en materia de género hacen que las mujeres tengan menos posibilidades de regular el carácter y los aspectos cronológicos de la actividad sexual, los hombres tienen más posibilidades de determinar cómo, cuándo y con quién llevar a cabo la relación sexual. Pese a ello, las ideologías dominantes de la masculinidad (que ponen el acento en el placer sexual del macho, valoran la demostración de las proezas sexuales y alientan a los hombres a que tengan relaciones con múltiples parejas) ponen a los hombres en una situación de mayor peligro de contraer el VIH y el SIDA. Pese a que las mujeres pueden estar preparadas para adoptar medidas para protegerse contra la infección del VIH, y los hombres pueden estar interesados en protegerse, proteger a sus parejas y sus familias, no es infrecuente que el deseo de la mujer de realizar prácticas sexuales menos peligrosas se enfrente a la falta de cooperación de los hombres (Meursing y Sibindi, 1995). En el presente trabajo examinaremos lo que en la dinámica y las relaciones de género, y las versiones dominantes de la masculinidad en particular, aumenta los riesgos e impide que los hombres se protejan y protejan a sus parejas de la infección del VIH. Se examinarán las relaciones de los hombres con las mujeres y con otros hombres, y se destacará la importancia de incorporar más plenamente a los hombres en los programas orientados a mejorar la higiene sexual y aumentar la igualdad entre los géneros.

Sin embargo, antes de continuar, es importante destacar los peligros que entraña trabajar con una descripción estereotipada de los "hombres" y sus deseos, motivaciones e intereses. Las variaciones entre los individuos son enormes, no solo entre las sociedades, sino entre los propios individuos. Mientras que algunos hombres muestran poco interés en protegerse y proteger a sus parejas contra la enfermedad, pues tal vez se creen "invencibles", otros muestran un alto grado de responsabilidad y consideración hacia el prójimo. Además, aunque la mayoría de los hombres prefieren tener relaciones sexuales con mujeres, un número no despreciable de hombres tienen relaciones sexuales con personas de ambos sexos o con otros hombres únicamente. La comprensión que tienen los individuos de que se trata en cuanto a determinar si ese comportamiento es "heterosexual", "bisexual" or "homosexual" varía considerablemente, ya que tal vez en la mayoría de los países esos términos sólo se utilicen en la literatura científica, médica y epidemiológica, y rara vez forman parte del habla local con que se abordan y comprenden las relaciones sexuales. De ahí que analizar la posición de los "hombres" en relación con la epidemia del VIH sea una tarea compleja y difícil que no puede llevarse a cabo en el marco de este estudio. Somos conscientes, pues, de que probablemente hagamos surgir tantas preguntas como las respuestas que ofrecemos, pero esperamos que nuestro análisis de los hombres y las masculinidades en relación con la epidemia ofrezca algunos ejemplos útiles que podrían servir de base a la elaboración de programas en el futuro.

II. EL GÉNERO Y LA EPIDEMIA DEL VIH

Género y desarrollo

Las políticas y los programas orientados a promover una mayor igualdad entre los hombres y las mujeres se consideran de importancia crucial para la prevención del VIH (véanse, por ejemplo, Rao Gupta, 1995; d’Cruz-Grote, 1996). Pese al reconomiento cada vez mayor de la importancia de una mayor igualdad en las relaciones entre los géneros, muchos programas siguen trabajando únicamente con las mujeres en un intento por contribuir a fortalecer su papel en las relaciones sexuales. Sin embargo, como señalan Wood y Jewkes (1997), la concentración de la atención en la mujer a menudo se basa en una serie de supuestos erróneos acerca de la habilidad de la mujer para regular y mantener su salud sexual. Solo en raras ocasiones tiene la mujer un control directo de los contextos, las ocasiones y las formas en que se llevan a cabo las relaciones sexuales, y existe una copiosa literatura que indica qué difícil es para la mujer persuadir a los hombres para que utilicen preservativos o reduzcan el número de parejas sexuales cuando aquellos no están dispuestos a hacerlo (véase, por ejemplo, Organización Mundial de la Salud, 1994). En la esfera del desarrollo internacional, y aunque varios programas han modificado recientemente su terminología de manera que en lugar de "la mujer en el desarrollo" ahora se habla de "el género y el desarrollo", quizás la mayoría de las iniciativas para cuestionar y transformar las relaciones predominantes en materia de género aún se centran únicamente en la mujer. Son relativamente pocos los que parten de un reconocimiento de las necesidades tanto de las mujeres como de los hombres (White, 1997).

Este énfasis excesivo en ayudar a las mujeres que son especialmente vulnerables a la infección del VIH ha hecho que se descuiden dos factores fundamentales: la participación de los hombres en los programas y la programación, y las circunstancias sociales más amplias (Mbizvo y Bassett, 1996). Por ejemplo, aunque numerosos programas y actividades de prevención del VIH se han centrado en las trabajadoras del sexo, se ha prestado mucho menos atención a sus clientes masculinos. Incluso hoy, pocas veces se escribe sobre los hombres en la literatura sobre el desarrollo y, cuando se hace, a menudo los hombres aparecen como figuras de fondo y pocas veces ocupan el centro de atención en el análisis. En contraste, en buena parte de la literatura sobre el género y el desarrollo, las mujeres se describen como trabajadoras dedicadas y comprensivas que tienen un gran interés en la comunidad, mientras que los hombres son representados como individualistas que anteponen a todo sus propios deseos. El trasfondo que se percibe en esta situación de estereotipos coloniales sobre los "nativos holgazanes" es, cuando menos, incómodo (White, 1997:16). De hecho, los hombres de los países en desarrollo casi siempre han sido caracterizados como desconsiderados, poco fiables, predispuestos a la coacción, la violación y la violencia, así como relativamente incapaz de controlar o cambiar su comportamiento. En ese sentido, ofrecen una contrapartida a las representaciones de las mujeres como carentes de poder y con poco control sobre su vida social y sexual. De hecho, la situación es más compleja (Sweetman, 1997).

Aunque algunos comentaristas han exhortado a los hombres a participar más en los trabajos orientados a lograr una mayor igualdad entre los géneros y mejores niveles de higiene sexual y salud reproductiva, también se ha expresado inquietud ante el hecho de que la atención y los recursos se desvíen de las mujeres a los hombres. Berer (1996: 7), por ejemplo, ha escrito en forma sugerente, que "en vista de que por fin se está prestando atención a escala mundial a los problemas específicos de la mujer... no parece aceptable que se concentre la atención únicamente en la mujer." Para Berer y otros autores, la solución puede residir en fomentar la participación de los hombres en apoyo de las cuestiones que conciernen tanto a las mujeres como a los hombres. "Para que se logre la potenciación del papel de la mujer en la sociedad...las políticas orientadas al cambio que comprenden la participación de los hombres también deben basarse en una perspectiva centrada en la mujer y que tenga en cuenta las cuestiones de género, en lugar de tomar en cuenta únicamente los puntos de vista o las necesidades de los hombres." (Ibid: 9).

Desigualdades en materia de género y masculinidad

Las diferencias de género y las desigualdades vinculadas con ellas pueden explicarse de variadas maneras. Sin embargo, aunque en general se acepta que los papeles de género no son "naturales", sino un producto cultural (Hearn, 1987), no existe consenso en cuanto a las causas que provocan su surgimiento, ni lo que hace que cambien con el tiempo. Menos áun se han explicado los vínculos entre los papeles de género y las desigualdades sexuales más generales. De ahí que resulte sumamente difícil explicar la "posición" de los hombres en relación con el sexo y las cuestiones sexuales o las formas en que las masculinidades - como conjuntos de ideologías que rigen los pensamientos, las acciones y los comportamientos - están constituidas y se reproducen en el tiempo. No obstante, es necesario tener cierta comprensión de esos fenómenos para elaborar programas orientados a promover una mayor igualdad en el marco de los sexos y entre ellos, a fin de reducir los peligros del HIV y fomentar de una manera más general la salud sexual y reproductiva.

Connell ha sostenido en los últimos tiempos que la investigación no ha logrado producir una "ciencia coherente de la masculinidad" (Connell, 1995: 67). A su juicio, la masculinidad no es una norma social estática e inalterable, sino que " es simultáneamente un lugar en las relaciones de género, las prácticas mediante las cuales establecen relación los hombres y las mujeres... y los efectos de esas prácticas" (Connell, 1995: 71). Existen claramente múltiples masculinidades influidas por la clase y la raza, así como el género, y es importante examinar no solo las relaciones de género entre el hombre y la mujer, sino también las relaciones de género entre los hombres para entender las desigualdades de género y sus efectos.

Las nociones de "masculinidad hegemónica" ayudan a explicar por qué algunas versiones de masculinidad llegan a ser las más exitosas y poderosas en determinados entornos. Se considera que los hombres que no cumplen las "normas" establecidas por las masculinidades hegemónicas, que pueden cambiar y de hecho cambian con el tiempo, son un fracaso y carecen de poder, ya que en una determinada sociedad es probable que una o más formas de masculinidad sea "exaltada culturalmente". Aunque no todos los hombres se ajustan a las versiones dominantes de masculinidad que se aplican en un momento dado, los que no lo hacen suelen ser discriminados.

A pesar de eso, todos los hombres probablemente comparten lo que Connell (1995: 82) ha llamado el dividendo patriarcal mediante el cual los hombres obtienen honor, prestigio, el derecho a dar órdenes, y ventajas materiales sobre las mujeres.

No resulta fácil cuestionar las ideologías dominantes de masculinidad y sus consecuencias para la vida de las mujeres y los hombres. Como las ideologías hegemónicas de todo tipo, las creencias dominantes acerca de cómo son los hombres "reales" (y por extensión cómo son las mujeres y los niños) intentan incorporar todas las imágenes, versiones y explicaciones alternativas en su esfera de influencia. De ahí que las ideologías hegemónicas legitimicen no solo los papeles y relaciones desiguales entre las mujeres y los hombres, sino también entre los hombres. Nos alientan a que consideremos que los hombres que no viven con arreglo a los ideales de masculinidad hegemónica son afeminados, débiles, serviles o inmaduros. E intentan privar a los hombres de un papel activo en la transformación positiva de las relaciones de género y las desigualdades imperantes en esa esfera (Cornwall, 1997).

Masculinidades y salud sexual

Las relaciones de género imperantes tienen efectos importantes sobre la salud sexual de los hombres y la salud sexual de las parejas y las familias, además de conformar una opresión más amplia de la mujer. Según las estimaciones, entre el 60% y el 80% de las mujeres que están actualmente infectadas con el VIH en el África subsahariana han tenido una pareja sexual únicamente (Adler y otros, 1996). Las investigaciones efectuadas en muchas partes del mundo sugieren que los hombres tienen un número más elevado de parejas sexuales durante su vida y que existe un doble rasero en relación con el comportamiento de los hombres y las mujeres (de Bruyn y otros, 1995; Centro Internacional de Investigación sobre la Mujer, 1996). Por ejemplo, mientras que en muchas culturas se espera que la mujer conserve su virginidad hasta el matrimonio, se estimula a los jóvenes a que adquieran experiencia sexual (Centro Internacional de Investigación sobre la Mujer, 1996). De hecho, el hombre que ha tenido muchas relaciones sexuales adquiere popularidad e importancia a los ojos de sus iguales (Abdool Karim y Morar, 1995). La sexualidad masculina es considerada a menudo tanto por los hombres como por las mujeres como algo incontrolado e incontrolable, y en algunas partes del mundo se considera que contraer una enfermedad de transmisión sexual es una señal de honor que confirma la hombría (de Bruyn y otros, 1995). De manera que, mientras que la falta de conocimientos y de experiencia en materia sexual es altamente valorada si se refiere a las jóvenes, los hombres pueden verse estigmatizados si no pueden demostrar que han tenido una amplia experiencia sexual.

Las investigaciones también sugieren que los hombres controlan generalmente la adopción de decisiones en materia sexual. En muchos países, las relaciones sexuales bajo coacción y la violencia sexual no son infrecuentes (veánse, por ejemplo, de Bruyn y otros, 1995; Wood y Jewkes, 1997). Según las entrevistas realizadas a jóvenes de ambos sexos en Recife (Brasil), por ejemplo, las adolescentes y las mujeres a menudo son coaccionadas para que tengan relaciones sexuales y algunas jóvenes tal vez se plieguen a los deseos de sus novios porque creen que las mujeres deben ser complacientes y serviles (Vasconceles, Garcia y Mendonca, 1997). Aunque puede haber diferencias en las definiciones predominantes de la masculinidad, en una amplia gama de culturas diferentes la sexualidad masculina se caracteriza por un mayor grado de libertad, poder y control. Además, en los lugares en que las mujeres dependen más económicamente de los hombres, su capacidad para adoptar decisiones respecto de las relaciones sexuales se ve más restringida. Esto subraya la importancia del desarrollo económico para lograr una mayor igualdad en materia de género (Rao Gupta, Weiss y Mane, 1996).

Para evitar los problemas que se derivan del hecho de no ajustarse a los estereotipos dominantes en materia de género, las mujeres se exponen a los peligros vinculados con la conformidad (Overall, 1993). Por otra parte, es posible que los hombres descubran que, al ajustarse a las versiones estereotipadas de masculinidad, corren un mayor riesgo y se lo hacen correr a sus parejas. Es necesario exponer estas contradicciones para determinar los beneficios que se derivan tanto para los hombres como para las mujeres cuando los papeles existentes en materia de género se transforman o dejan de obedecerse. Para mostrar cuántos hombres no se ajustan a las formas idealizadas de masculinidad, es posible comenzar a examinar cómo algunos hombres se ven marginados. Como ha señalado Cornwall (1997: 12) recientemente, "Para que todo el mundo se interese en las cuestiones de género, es necesario que encontremos formas constructivas de trabajar con los hombres y las mujeres con miras a fomentar la confianza para actuar de manera diferente." La intimidad, la complejidad y lo arraigado de las relaciones e ideologías imperantes en materia de género indican, sin embargo, que es necesario realizar una labor sostenida por un período de tiempo considerable (White, 1997). Aunque las mujeres pueden las que inicien este tipo de diálogo, su tarea resultará imposible "a menos que se genere una dinámica en los hombres que los lleve a cuestionar su práctica personal" (ibid: 15 y 16).

Long y Ankrah (1996) han sostenido últimamente que la responsabilidad sexual entre los hombres es fundamental para la salud tanto de los hombres como de las mujeres (ibid: 392). A su juicio, deben asignarse prioridad en materia de financiación a los programas y actividades orientados a asistir a los hombres y las mujeres, y no únicamente a éstas. Es posible utilizar la movilización de la comunidad y otras técnicas para contribuir a aumentar la sensibilización entre los hombres respecto de cómo el VIH/SIDA puede afectar la vida de sus hijas, esposas, madres, parientes y amigos. Según Long y Ankrah, la potenciación del papel de la mujer no puede lograrse recurriendo a las mujeres únicamente, sino que es necesario que los hombres presten su apoyo para que se obtengan buenos resultados (Long y Ankrah, 1996: 395).

El género y otras desigualdades

Cornwall (1997: 9) ha escrito recientemente que en muchas actividades de desarrollo el análisis de las cuestiones de género se utiliza para guiar a los planificadores "mediante el establecimiento de distinciones entre los hombres en general y las mujeres en general". Suele decirse muy poco acerca de la intersección del género con "otras diferencias como la edad, la posición social y la riqueza" (ibid: 9). En realidad, las ideologías y las relaciones sexuales interactúan con otras desigualdades sociales, incluidas las que se basan en la clase, la sexualidad, la edad, la religión y la raza.

White (1997) ha descrito cómo algunos hombres en Bangladesh son explotados por otros hombres debido a su origen étnico, y también se ha mostrado que entre los mineros de Sudáfrica (Campbell, 1997) existe una clara interacción entre el género, el origen étnico y la clase como determinantes de los peligros que se encaran. Aquí, como en otros países, la falta de oportunidades de empleo cercano a la casa impulsa a los hombres a emigrar. Como trabajan en condiciones muy peligrosas y están alejados de sus fuentes habituales de apoyo familial y social, esos trabajadores viven en condiciones estresantes de estrechez y soledad. Rápidamente la bebida y el pago por las relaciones sexuales se convierten en la norma, lo que aumenta los peligros relacionados con el VIH entre los hombres y sus parejas.

En contraste, se suele entender que los intereses de las mujeres están menos influidos por la clase social, y los programas de desarrollo en que se tiene en cuenta la diferencia de géneros y que están orientados a reducir la pobreza entre las mujeres a menudo se aplican sin tomar en consideración trabajos de otro tipo. Para algunos autores, el género se ha convertido en el problema social, las mujeres en la minoría, y los "especialistas en cuestiones de género", al menos en algunos organismos, se han adueñado del desarrollo social (White, 1997: 21). Es necesario ampliar y profundizar nuestra comprensión del poder y de las desigualdades si queremos entender mejor las a veces complejas vulnerabilidades vinculadas a la clase, el género y el origen étnico que estructuran la vida de los hombres y las mujeres. Aunque el hombre se beneficia claramente de las desigualdades de género (por ejemplo, mediante su mayor acceso a la instrucción, las ventajas económicas y el poder), tal vez convendría centrar la atención en la masculinidad y sus efectos examinando las instituciones, culturas y prácticas que sustentan tanto la desigualdad en materia de género como otras formas de dominación, como las atribuibles a la clase, la religión y la raza (White, 1997). Como ha señalado Cornwall (1997: 11), es importante recordar que no todos los hombres tienen poder, y no todos los que tienen poder son hombres.

Para alcanzar una comprensión más profunda de las desigualdades de género y sus determinantes es necesario realizar un examen de las divisiones e ideologías sexuales que vaya más allá de las que intervienen en la estructuración de las relaciones del hombre con la mujer. Ya se ha mencionado la importancia de las relaciones de los hombres entre sí en relación con el hecho de que los hombres que no se ajustan a las ideologías dominantes llegan a ser considerados poco viriles y afeminados. No es infrecuente que esas percepciones sociales se vinculen a la homofobia y el heterosexismo que están presentes en casi todas las sociedades. También fomentan la existencia de relaciones y roles homosexuales calcados en gran medida de modelos heterosexuales - por ejemplo, las relaciones de activo/pasivo características de hombres que tienen relaciones sexuales con hombres en buena parte de América Central y América del Sur y en África septentrional, y el surgimiento de "tipos" de trabajo sexual masculino con un marcado componente de género que también se da en los mismos contextos (Aggleton, 1996, 1998).

Las relaciones sexuales entre hombres son muy estigmatizadas en muchas sociedades, y no es infrecuente que los hombres que las practican (y no lo oculten) sufran marginación, estigmatización y severas sanciones sociales (McKenna, 1996). Tal vez en la mayoría de los países, las masculinidades homosexuales se sitúen en el lugar más bajo de la jerarquía de género entre los hombres, y las expresiones desembozadas de la condición "gay", por ejemplo, a menudo se equiparan con la feminidad (Connell, 1995). Aunque resulta menos conveniente hablar de identidades específicamente gays fuera de Occidente y sus esferas de influencia sociosexual, los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres y no adoptan las versiones dominantes de masculinidad son claramente discriminados en la mayoría de las sociedades del mundo.

Resulta interesante que en algunos contextos culturales no son las relaciones sexuales entre hombres per se las que generan desaprobación, sino el comportamiento de los hombres que muestran atributos que se vinculan tradicionalmente a las mujeres. Por consiguiente, es importante examinar las identidades sexuales desde un punto de vista que tenga en cuenta la cultura local en lugar de aplicar marcos y criterios occidentales. Khan (1997), por ejemplo, ha escrito recientemente acerca de las relaciones sexuales entre hombres en la India y Bangladesh, países en que la identidad social está mucho más influida por las relaciones familiares. Allí, los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres tal vez no sean penalizados siempre y cuando sus actividades se mantengan ocultas. En este tipo de contexto, la masculinidad hegemónica parece estar menos amenazada por la preferencia y el hábito sexual que por el rechazo a establecer relaciones contractuales y reproductivas con las mujeres. Se ha llegado a conclusiones análogas en las investigaciones realizadas en sociedades islámicas, incluido el Pakistán (Murray y Roscoe, 1997).

Las cuestiones generacionales también son factore determinantes de importancia en las desigualdades y la descriminación sexuales. Los jóvenes suelen tener menos acceso a la información que las personas mayores, tienen menos poder económico y se exponen a mayores peligros de explotación sexual (Aggleton y Rivers, 1999). Investigaciones efectuadas recientemente en Tanzanía (Seel, 1996), Zimbabwe (Runganga y Aggleton, 1998) y muchos otros países sugieren que los hombres jóvenes pueden intentar corregir las desigualdades intergeneracionales mediante actividad sexual con múltiples parejas, lo que a sus ojos simboliza la adultez y una posición social más elevada.

En general, en los análisis de género, sexualidad y desigualdad es necesario tener en cuenta la forma en que interactúan factores como la edad, la clase, el origen étnico y la cultura en la determinación de la forma que adoptan las divisiones de género y sexuales. De lo que se ha dicho hasta aquí debería resultar claro que los programas y actividades que obtengan mejores resultados probablemente sean los que no circunscriben su atención a las preocupaciones y necesidades de las mujeres (aunque se reconozca su importancia), sino que abordan las formas en que se construyen y reproducen las masculinidades contemporáneas en determinadas sociedades en un momento dado. Una mayor comprensión de las relaciones entre las masculinidades hegemónicas y otras formas más subordinadas nos ayuda a cuestionar las primeras y sus efectos divisivos (tanto para las mujeres como para los hombres), facilitando así la transformación de las relaciones sociales en el marco de los sexos y entre ellos.

III. EL TRABAJO CON LOS HOMBRES

Algunos investigadores y profesionales del sector de la salud han reconocido la importancia de incorporar a los hombres en los trabajos orientados a prevenir la infección con el VIH, así como abordar las desigualdades más amplias que plantean una amenaza para la salud sexual (Hadden, 1997; Wood y Jewkes, 1997). Sin embargo, una de las lagunas más importantes en los trabajos orientados a mejorar la salud sexual es la ausencia de información clara acerca de las actitudes de los hombres respecto de las relaciones sexuales y la sexualidad. Necesitamos saber mucho más acerca de las perspectivas y los intereses de los hombres para poder incorporarlos de una manera productiva en los trabajos encaminados a prevenir la infección con el VIH y mejorar la salud sexual.

Por ejemplo, muchas mujeres señalan que los hombres se niegan a utilizar preservativos o pueden llegar a ponerse violentos cuando se les pide que adopten medidas de protección en las relaciones sexuales. Mujeres de Tailandia, por ejemplo, señalan que el uso de preservativos pudiera parecer apropiado en el caso de relaciones sexuales ocasionales, pero no en el contexto de una relación de larga duración (Cash y Anasuchatkul, 1993). Otras mujeres han señalado que sugerir a una pareja que utilice un preservativo puede equivaler a acusarlo de infedilidad (Heise y Elias, 1995; Ankrah y Attika, 1997). Resulta interesante observar, sin embargo, que se sabe muy poco acerca de las propias percepciones de los hombres en relación con las mismas cuestiones e inquietudes.

Orubuloye y otros (1997) han sostenido que sistemáticamente se han dejado de estudiar los sistemas de creencias de los hombres en materia de relaciones sexuales y sexualidad. Cuando los investigadores han estudiado las creencias de los hombres, las conclusiones a que se ha llegado en ocasiones confunden los puntos de vista comúnmente aceptados sobre las actitudes de los hombres con las opiniones de los propios encuestados. Por ejemplo, investigaciones realizadas recientemente entre hombres sudafricanos sugieren que el momento escogido para pedir que se utilicen preservativos es importante para lograr respuestas favorables. Admitiendo que existe una reticencia general hacia el empleo de preservativos, los hombres señalaron que si se les pidiera que utilizaran preservativos antes de la excitación sexual, habría más probabilidades de que lo hicieran. Sin embargo, también reconocieron que, de pedírseles que emplearan preservativos cuando estaban muy excitados, tal vez podrían actuar de forma coercitiva y violenta (Hadden, 1997).

En forma análoga, las investigaciones han permitido comprender los significados del coito anal cuando tiene lugar entre hombres y mujeres. En buena parte de la literatura sobre el desarrollo comúnmente se asume que el coito anal heterosexual es un método para preservar la virginidad y evitar el embarazo. Sin embargo, estudios recientes sugieren que para algunos brasileños al menos el coito anal también puede ser símbolo de un mayor poder y control sobre la mujer. Entre los hombres entrevistados el coito anal se consideraba una conquista que se equiparaba con quitarle la virginidad a una mujer por segunda vez (Goldstein, 1994). Por consiguiente, llegar a saber más acerca del significado de las relaciones sexuales para los hombres es una condición previa importante para la elaboración de programas e intervenciones más eficaces (Hadden, 1997).

Como las mujeres tienen menos control sobre la comunicación sexual, un número considerable de programas se han concentrado en potenciar el papel de las niñas y las mujeres. Pero el hecho de que no se haya logrado ayudar a la mujer a cambiar su comportamiento sexual y establecer papeles más equitativos en materia de género demuestra que los niños y los hombres también tienen que participar en esos programas (Mbizvo y Bassett, 1996; Barnett, 1997). Como han sugerido Rao Gupta, Weiss y Mane (1996), "es fundamental que las actividades orientadas a fortalecer las habilidades de negociación sexual de las mujeres se lleven a cabo simultáneamente con programas de educación concebidos para los niños y los hombres. Esos programas no deben limitarse a enseñar cómo se utilizan los preservativos, sino que deben fomentar la participación de los hombres como asociados en pie de igualdad en la planificación de relaciones sexuales más libres de riesgos." (ibid: 345).

Sin embargo, llegar hasta los hombres de la manera que se preconiza sigue siendo un problema, porque no se puede determinar claramente cuáles mensajes resultarán atractivos para los hombres y cuáles son los factores clave que motivan las prácticas sexuales más seguras (Robinson, 1991). Aunque solo se ha elaborado un pequeño número de programas orientados a lograr la participación de los hombres, un número aún más reducido se ha propuesto evaluar sistemáticamente las consecuencias y los efectos de los trabajos emprendidos y de informar al respecto. Por consiguiente, nuestro examen de las observaciones disponibles es limitado, y los programas, proyectos y actividades examinados a menudo describen los trabajos realizados con grupos reducidos de hombres. Comenzaremos examinando los trabajos orientados a incrementar la utilización de preservativos entre los hombres. Posteriormente, examinaremos los programas y proyectos que se han propuesto trabajar con hombres que se considera que están en condiciones especiales de riesgos de contraer la infección con el VIH, entre ellos los camioneros, los trabajadores migrantes, los clientes de trabajadoras sexuales y los pacientes con enfermedades de transmisión sexual. A continuación se describirán algunos programas basados en los lugares de trabajo. Por último, se examinarán algunas iniciativas y actividades concretas que abordan cuestiones de importancia para los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres.

Uso del preservativo

Una buena parte de los trabajos de prevención que se han realizado hasta el momento con los hombres ha estado dirigida a aumentar el uso de preservativos. Sin embargo, el uso sistemático de preservativos, una de las pocas estrategias eficaces de que se dispone para prevenir la transmisión del VIH, parece ser problemático para los hombres, y en consecuencia para las mujeres (Hulton y Falkingha, 1996). En el Senegal, como en algunos otros países, se ha observado que los hombres pueden sospechar que una mujer que pide que se use preservativos es una trabajadora sexual o tiene otros amantes (Niang, Benga y Camara, 1997). En el mismo contexto, algunos hombres señalaron que el uso de preservativos podía volverlos impotentes (ibid). Se elaboró un programa orientado tanto a los hombres como a las mujeres para fomentar las prácticas sexuales libres de riesgos y el uso de preservativos en el Senegal con la ayuda de asociaciones tradicionales de mujeres. El programa logró resultados relativamente positivos entre las mujeres, especialmente en lo que se refiere a la elevación del nivel de conocimientos, pero los efectos sobre los hombres fueron menos pronunciados. Esto no resultaba sorprendente quizás, puesto que las mujeres eran el principal canal de comunicación en el programa. Los autores llegaron a la conclusión de que era necesario realizar más investigaciones para comprender cómo se podría llegar hasta los hombres de una manera eficaz (Niang, Benga y Camara, 1997).

Hulton y Falkingham (1996) han comparado datos de estudios que fueron reunidos a principios del decenio de 1990 en diez países, entre ellos el Pakistán, Egipto, el Níger, Ghana y Kenya. Los datos de que se disponía se referían a 69.000 mujeres y 18.130 hombres. El uso constante de preservativos era considerablemente más elevado entre los hombres que entre las mujeres, según se informó. Hulton y Falkinham (1996) sugieren que las notables diferencias en el uso permanente de preservativos tal vez se deba a que los hombres lo utilizaban anteriormente con parejas sexuales que tenían antes de casarse y en relaciones extramaritales. En Zimbabwe, por ejemplo, el 12% de los hombres que habían tenido relaciones sexuales con su cónyuge en las últimas cuatro semanas habían usado preservativos, mientras que entre los que habían tenido relaciones sexuales con una pareja que no era su cónyuge esa cifra era del 60% (ibid).

Las conclusiones de otras investigaciones confirman las conclusiones de que el uso de preservativos no goza de una popularidad sistemática entre los hombres, especialmente con sus mujeres (Meursing y Sibindi, 1995). Amamoo (1996), por ejemplo, escribe que los hombres pueden interpretar la petición de que se use preservativos como una traición o como un intento de privarlo de sus derechos en la adopción de decisiones en lo atinente a las relaciones sexuales en el marco de la relación. En una diversa gama de países las mujeres han señalado que no pueden actuar con arreglo a lo que saben acerca del VIH y el SIDA por temor a dar a entender mediante el uso de preservativos que no se ama a la pareja o no se confía en ella. Pedir que se usen preservativos perturba el carácter íntimo que es fundamental en muchas relaciones y puede dar lugar a la violencia, el abandono o la violación (Ankrah y Attika, 1997).

Los trabajos de Wilton (1997) permiten comprender algunas de las razones por las que el uso de preservativos es tan impopular entre los hombres. La autora sugiere que la propia masculinidad se ve amenazada por el uso de preservativos. Existen varias razones que explican esta afirmación: en primer lugar, si una mujer pide que se empleen preservativos, eso equivale a permitir que la mujer defina los términos de la relación sexual; en segundo lugar, el uso de preservativos puede entrañar que los hombres tengan que situar su propio placer sexual en un lugar no prioritario; en tercer lugar, el hecho de mostrar un grado de control en el comportamiento sexual puede ser considerado como un elemento de feminidad por algunos hombres, ya que la sexualidad masculina a menudo se ve como algo incontrolable; y por último, correr riesgos se considera algo típicamente masculino. Wilton (1997) señala que las relaciones sexuales sin penetración rara vez constituyen una opción en las relaciones heterosexuales, pues el sexo vaginal se considera parte de las relaciones sexuales entre adultos, y otras formas de placer sexual pueden verse como una vuelta a la adolescencia. La importancia de sus trabajos radica en que destaca la importancia de trabajar tanto con los hombres como con las mujeres para desconstruir los papeles de esteriotipos de género a fin de reducir la transmisión del VIH.

Debido a la resistencia de los hombres a emplear preservativos y las dificultades que pueden tener las mujeres para negociar el uso de preservativos, algunos autores han sugerido que la protección controlada de la mujer es fundamental para fomentar la prevención del VIH (véase, por ejemplo, Heise y Elias, 1995). El preservativo para mujeres, aunque más caro y de menor difusión, brinda a la mujer una ampliación de la protección, y estudios recientes sugieren que la resistencia de los hombres al uso de preservativos por parte de la mujer puede ser menor que al uso de preservativos para hombres (Aggleton, Rivers y Scott, 1998).

Hawkins (1996) ha observado que los programas actuales orientados a atender las necesidades inmediatas de la mujer en materia de salud sexual y reproductiva pueden, sin proponérselo, reforzar y preservar las desigualdades en materia de género y sexualidad. Las estrategias de comercialización que intentan fomentar el uso de preservativos a menudo utilizan imágenes estereotipadas y machistas que pueden afianzar los estereotipos y las desigualdades en materia de género. Los anuncios que promueven imágenes de hombres depredadores y mujeres pasivas pueden haber producido un aumento en la venta de preservativos a corto plazo, pero a expensas de afianzar estereotipos perjudiciales en materia de género.

Hombres en condiciones especiales de riesgo

En algunos países en desarrollo se han ejecutado programas orientados a grupos de hombres que se considera que están en condiciones especiales de riesgo de contraer el VIH. Entre esos grupos se incluye a camioneros, que se desplazan mucho y pueden pasar largos períodos de tiempo alejados de sus casas, los trabajadores migrantes, que están separados de sus familias y comunidades, los clientes de los trabajadores sexuales y los pacientes que padecen enfermedades de transmisión sexual.

Los camioneros de muchos países trabajan en condiciones que promueven directamente el comportamiento peligroso debido a la movilidad, el tiempo que pasan alejados de sus familias y el empleo de trabajadoras sexuales (Robinson, 1991; Madrigal, 1991). Las evaluaciones de la eficacia de programas de prevención del VIH dirigidos a camioneros de África y Asia permiten comprender lo que se puede lograr mediante este tipo de trabajos. Raman (1992), por ejemplo, ha descrito recientemente los trabajos emprendidos por la Fundación para la Investigación del SIDA en la India (ARFI) con clientes de trabajadoras sexuales, entre ellos los camioneros, en Madrás. Como parte de ese programa, se distribuyeron preservativos en las paradas de tránsito y se pusieron cassettes educativos. También se contrató a personas influyentes para que relataran a los trabajadores portuarios y estibadores historias sobre hombres que tienen relaciones sexuales libres de riesgos y se pegaron carteles en lugares visibles en barberías y licorerías. Se montaron pequeñas obras teatrales en la calle y se prestaron servicios de atención de enfermedades transmitidas sexualmente. Las observaciones no oficiales de las actividades realizadas en el marco del proyecto sugieren que se produjo un aumento en la venta de preservativos (Raman, 1992).

En otras partes de la India, el Proyecto de Prevención del SIDA de Bhoruka (BAC) ha centrado sus trabajos en los recorridos de los camiones que se desplazan entre Calcuta y Kathmandú, que se han identificado como lugares importantes en lo atinente al comportamiento sexual en condiciones especiales de riesgo. Entre otras iniciativas, el Proyecto BAC ha establecido una serie de servicios que incluye realizar pruebas de detección de enfermedades de transmisión sexual, la distribución de preservativos y actividades de asesoramiento en Raxaul, una importante intersección para los camiones que viajan entre la India y Nepal. Los datos reunidos en intervalos regulares durante el primer año del programa mostraron que el número de hombres que solicitó asesoramiento y que se hicieron las pruebas del VIH aumentó de 136 a 2.431, y que el número de preservativos distribuidos previa solicitud aumentó de 630 a 26.290 (Amin, 1996).

Un programa vinculado de intervenciones, denominado colectivamente Avancemos, organizado por organizaciones no gubernamentales en la República Dominicana, ha difundido mensajes a las parejas regulares de las trabajadoras sexuales, sus clientes y a otros hombres que participan en la industria sexual (Proyecto de prevención y lucha contra el SIDA, 1997). Se preparó una revista de historietas y se organizaron cursos prácticos regulares para alentar a los propietarios de burdeles y otros establecimientos comerciales relacionados con la industria del sexo a que apoyaran las actividades de prevención. Esas sesiones abordaron la prevención desde la perspectiva de los propietarios y los gerentes, y su deseo de atraer a un mayor número de clientes. Impresionadas por la calidad de los servicios, algunas empresas han comenzado recientemente a pagar sumas módicas para apoyar los trabajos de Avancemos porque desean que las actividades sigan realizándose. Los trabajadores del proyecto han llegado a la conclusión de que el trabajo con una amplia gama de hombres que participan en la industria comercial del sexo es fundamental para fomentar la eficacia de los esfuerzos de prevención (Proyecto de prevención y lucha contra el SIDA, 1997).

Algunos autores han reconocido que la migración económica y social influye en la propagación del VIH y la facilita. Campbell (1997) ha señalado que los niveles elevados de infección con el VIH son característicos de una gama de situaciones inestables y económicamente desventajosas en Sudáfrica y ha observado las formas en que los trabajos peligrosos y de altos riesgos pueden influir en las actitudes de los hombres respecto de las relaciones sexuales. Cuarenta y dos mineros migrantes fueron entrevistados en Johannesburgo. Aunque todos los entrevistados habían estado expuestos a información relacionada con el VIH y tenían un buen nivel de conocimientos acerca del SIDA, ese conocimiento no se plasmaba en un comportamiento sexual más libre de riesgos. Las condiciones de vida y de trabajo en las minas son muy peligrosas y estresantes, y la bebida y el sexo parecían ser dos de las pocas diversiones que estaban fácilmente a disposición de los hombres. Lo que es más, el hecho de afrontar riesgos diariamente en el trabajo puede llevar aparejado que los hombres sean menos propensos a preocuparse por los peligros a largo plazo de la infección con el VIH. Por ejemplo, los entrevistados comentaron que "el peligro de contraer el VIH/SIDA parecía mínimo en comparación con los riesgos de morir bajo tierra, y sugirieron que ésa era la razón por la que muchos hombres no se preocupaban por usar preservativos" (ibid: 277). Los entrevistados eran relativamente fatalistas en cuanto a las posibilidades de sufrir un accidente en el trabajo y se sentían impotentes para cambiar la situación. Campbell (1997; 277) escribe que "... ese sentimiento de impotencia es un rasgo importante de fondo contextual [y] un factor determinante importante del comportamiento relacionado con la salud". Hay que destacar que la masculinidad un lugar importante en las historias que narraban de su trabajo, su sexualidad y su salud. Los mineros estaban orgullosos de trabajar en situaciones peligrosas y de su responsabilidad en relación con el mantenimiento de sus familias distantes. Las interpretaciones de la masculinidad también se veían reforzadas por los compañeros con quienes pasaban mucho tiempo socializando fuera del contexto inmediato del trabajo. Según los entrevistados, los hombres se definían por su coraje, su temeridad y el deseo de tener relaciones sexuales. Por consiguiente, y un tanto paradójicamente, "el propio sentimiento de masculinidad que apoya a los hombres en su supervivencia diaria también contribuye a aumentar su exposición a los peligros de contraer el VIH" (ibid:278). Campbell sostiene que su investigación apoya la afirmación de que una forma importante de reducir los niveles de infección con el VIH podría ser modificar las condiciones sociales y materiales que facilitan y refuerzan las prácticas sexuales peligrosas.

En Tailandia septentrional se han llevado a cabo entrevistas y reuniones de grupo con 936 hombres, incluidos trabajadores migrantes que participan en la cosecha de la caña de azúcar (Maticka-Tyndale y otros, 1997). Esa investigación se centró en las relaciones de los hombres con las trabajadoras sexuales. Se informó de niveles elevados de conocimientos sobre la infección con el VIH, y de que el 76% de los que habían pagado servicios sexuales en el último año habían usado preservativos. Sin embargo, los investigadores también encontraron que el contexto en que se venden esos servicios tenían mucho que ver con el hecho de que se usaran o no preservativos (Maticka-Tyndale y otros, 1997). En parte, esto puede deberse a la insistencia de los administradores de los bares en que se usen preservativos, pero los investigadores encontraron que los hombres también consideraban que las relaciones sexuales con mujeres que no estaban trabajando en ámbitos en que tradicionalmente se venden los servicios sexuales eran menos peligrosas. Cuando los hombres pagaban servicios sexuales en festivales, mercados o en la propia plantación de azúcar, las relaciones sexuales se llevaban a cabo con más rapidez y el uso de preservativos era menos frecuente. Además, algunas de las mujeres que vendían servicios sexuales en esas últimas circunstancias no eran definidas por los hombres como trabajadoras sexuales, sino que se les llamaba disponibles o "mujeres fáciles" (Maticka-Tyndale y otros, 1997). En forma análoga, existía la percepción de que mientras más cerca de la casa se llevaban a cabo las relaciones sexuales menos peligrosas eran. Los autores llegan a la conclusión de que en las campañas futuras de lucha contra el SIDA se debe tener en cuenta la variedad de contextos en que se pueden vender y comprar los servicios sexuales y se debe evitar abordar únicamente los escenarios estereotipados (por ejemplo, los bares) en las actividades de promoción de la salud.

Se han llevado a cabo varios estudios para promover relaciones sexuales más libres de riesgos entre los pacientes que han contraído enfermedades de transmisión sexual. Hadden (1997), por ejemplo, ha dado a conocer recientemente las conclusiones de un estudio experimental orientado tanto a hombres como a mujeres en KwaZulu Natal, Sudáfrica. En el grupo experimental, la información sobre el VIH se complementó con cuatro sesiones de 90 minutos de duración de una intervencón orientada al fomento de la capacidad en el grupo con el objetivo de ayudar a los hombres y las mujeres a protegerse de la infección del VIH. El grupo de control recibió únicamente información acerca del VIH/SIDA. En un principio se celebraron sesiones dedicadas a un grupo por separado. Se mostró a los hombres cómo usar un preservativo, pero también mostraron interés en el preservativo femenino. A diferencia de las mujeres, los hombres se sentían más incómodos al utilizar palabras anatómicamente correctas

para hablar de los órganos genitales y las relaciones sexuales. En sesiones posteriores los hombres señalaron que las mujeres tenían derecho a rechazar las relaciones sexuales sin protección, pero precisaron que si esperaban hasta el momento de la excitación sexual para decir "no", era probable que recibieran una respuesta cargada de ira. Lo que más enfadaba a los hombres era más bien el momento en que pedían que se usara un preservativo en lugar del rechazo a las relaciones. Tanto las mujeres como los hombres convinieron en que ambos miembros de la pareja debían hacerse las pruebas de detección del VIH si planeaban tener un niño.

También se celebró una sesión conjunta. Esa sesión suscitó mucha expectación y en general la asistencia fue mayor que en las otras dos sesiones. Se incluyeron tres juegos de roles: acerca de la comunicación sexual, la negociación del uso de preservativos y reacciones violentas de los hombres frente a las mujeres. Las mujeres expresaron su dolor y enfado y describieron cómo se sentían cuando eran víctimas de abusos físicos, mientras que los hombres recordaron su experiencia de hostilidad y violencia hacia sus parejas. Se realizaron juegos de roles en que se invirtió el papel de los géneros y los hombres acogieron esta actividad con seriedad. Con posterioridad a la actividad se registró un aumento pequeño, aunque estadísticamente significativo, en el uso de preservativos por parte de miembros del grupo experimental. Los investigadores llegaron a la conclusión de que era necesario seguir trabajando con los hombres para estudiar y desafiar las normas sociales que respaldan las relaciones sexuales múltiples. También es necesario seguir investigando para estudiar diferentes formas de incorporar a los hombres en los debates sobre relaciones sexuales y sobre derechos y responsabilidades en materia de relaciones sexuales.

Programas en los lugares de trabajo

Algunos programas se han propuesto llegar hasta los hombres mediante actividades en los lugares de trabajo. La Organización de Sindicatos de Tanzanía (OTTU) comenzó a trabajar con mujeres en un inicio, pero en 1992 el programa se amplió de manera que también incluyera a los hombres (Hadden, 1997). En 1993, 83 instructores celebraron más de 300 sesiones educacionales orientadas a sus propios compañeros en 27 lugares de trabajo, y posteriormente el 75% de los trabajadores que habían participado en esas sesiones dijeron que habían usado preservativos con parejas "ocasionales" o no regulares. Se encontró que era importante contar con el apoyo de los administradores, y de manera oficiosa algunos señalaron que habían observado un cambio de comportamiento entre los trabajadores en viajes de negocios que anteriormente habrían tratado de contratar a trabajadoras sexuales, pero que ya no lo hacían (Hadden, 1997).

Cash y otros (1997) se han basado en intervenciones anteriores llevadas a cabo con obreras industriales en Tailandia septentrional para elaborar un nuevo programa que incluye a obreros industriales. La investigación inicial llevada a cabo mediante entrevistas con los grupos

de representantes de los interesados estableció que, a pesar de que los hombres temen comúnmente contraer el VIH o dejar embarazada a una muchacha, son renuentes a asumir la responsabilidad por la prevención. Se elaboraron materiales educacionales variados, incluido una revista de historietas acerca de un obrero industrial que es seropositivo. Las personas influyentes también fueron capacitadas, pero tanto los jóvenes como las jóvenes expresaron su temor a hablar sobre relaciones sexuales, enfermedades de transmisión sexual y el VIH. Se encontró que el éxito de las sesiones por separado y de la sesión conjunta dependía de las habilidades de las personas influyentes. Entre los participantes había doce parejas que señalaron que habían logrado grandes progresos en lo relativo a la comunicación sobre el VIH y las relaciones sexuales.

El Proyecto de prevención del SIDA de Zimbabwe (ZAPP-UZ) ha venido siguiendo a un grupo de 2.500 obreros industriales en Harare Research para determinar sus actitudes y prácticas sexuales (Ray y otros, 1996). Los investigadores encontraron que la mayoría de los hombres preferían las relaciones sexuales "en seco", que requiere que sus parejas empleen hierbas y otros preparados para garantizar que la vagina permanezca en buena medida sin lubricar durante el coito. Esta práctica es particularmente peligrosa en cuanto a la infección con el VIH, ya que puede predisponer a las mujeres a rupturas en la pared del epitelio del tracto genital (Ray y otros, 1996). Los hombres indicaron que la información acerca de cuestiones sexuales la obtenían de las personas mayores y de sus compañeros cuando estaban creciendo, y de sus compañeros en la edad adulta. La comunicación entre las parejas sexuales era infrecuente y de poca calidad, especialmente entre los cónyuges. Posteriormente se reclutó a un grupo de hombres para que participaran en un programa de educación entre compañeros. Estos hombres tenían interés en saber más sobre prácticas sexuales y si sus convicciones en materia de relaciones sexuales tenían una base "científica" o no. Aunque el programa no se ha evaluado completamente, los que lo concibieron señalan que los obreros que fueron capacitados para actuar de educadores desarrollaron nuevas actitudes hacia las prácticas sexuales. Resulta conveniente señalar que los autores destacan la importancia de que los hombres tengan la posibilidad de participar en debates en que se hable con franqueza y sin enjuiciar a nadie de la necesidad de que los hombres asuman una mayor responsabilidad respecto del mejoramiento de la salud reproductiva y sexual (Ray y otros, 1996).

Hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres

Aunque su existencia puede ser negada oficialmente, las relaciones sexuales entre hombres tienen lugar en todas las sociedades. Frecuentemente estas relaciones son objeto de estigmatización y discriminación, y los actos de que se trata tal vez solo en ocasiones se comprendan como homosexuales, bisexuales o "gay" (Giffin, 1998). Uno de los primeros resultados de las investigaciones sociales sobre el VIH y el SIDA fue comprender que el comportamiento sexual a menudo no se ajusta a la identidad sexual subjetiva, aunque las consecuencias de esa falta de correspondencia entre los comportamientos y las identidades no se ha estudiado aún suficientemente (Aggleton, Khan y Parker, 1999). La situación se complica más por la existencia de deseos eróticos y la espeficidad situacional de buena parte de las relaciones entre hombres.

Como ha sostenido Parker (1991), los deseos eróticos adquieren especial importancia cuando se trata de entender los comportamientos y las prácticas sexuales no normativas en algunas culturas, especialmente cuando conllevan algún tipo de transgresión. El contexto resulta importante para hacer que parezcan razonables y aceptables ciertas pautas de comportamiento que en otras circunstancias sería impensable e imposible aprobar. La segregación sexual y la jerarquía social características de los establecimientos penitenciarios, los entornos militares y algunos ámbitos religiosos, por ejemplo, pueden de hecho facilitar las relaciones sexuales entre hombres (Aggleton, Khan y Parker, 1999). Aunque a menudo no se reconoce y rara vez se habla de ello, las relaciones sexuales que se realizan en esos entornos pueden ser importantes para determinar el prestigio social, la identidad de género en ese ámbito y fuera de él, y la situación de la salud sexual, tanto positivamente - desde el punto de vista de la satisfacción - como negativamente - desde el punto de vista de los peligros vinculados con el VIH (véase, por ejemplo, Schifter, 1997).

Se ha documentado ampliamente el hecho de que en buena parte de México, América Central y América del Sur, las nociones de "actividad" y "pasividad" en las relaciones sexuales siguen siendo fundamentales para las identidades y construcciones en materia de género de los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres (véase, por ejemplo, Carrier, 1995; Moya y Garcia, 1996; Schifter y Madrigal, 1992; Parker, 1991; Cáceres, 1996), aunque hay indicios de que esas modalidades "tradicionales" de homosexualidad y bisexualidad se han visto recubiertas por el advenimiento de la cultura gay internacional (Roberts, 1995). Similares modalidades de comportamiento que definen los roles se han identificado en Marruecos y otros países del África septentrional (véase, por ejemplo, Boushaba, Imane, Himmich y Tawil, 1998). En esos contextos, la identidad masculina no se ve amenazada en lo esencial a condición de que se asuma el papel de penetrador en las relaciones sexuales anales y orales, o en la medida en que éste parezca ser el caso.

En diferentes lugares de Asia, el comportamiento sexual ha sido objeto de estudios en sociedades islámicas (Schmitt y Sofer, 1992; Murray y Roscoe, 1997) y no islámicas. Aun en contextos en que se ha negado durante mucho tiempo la existencia de la homosexualidad masculina, puede haber redes y subculturas homosexuales muy desarrolladas, como las documentadas recientemente entre trabajadores sexuales y sus clientes en el Pakistán (Mujtaba, 1997; B. Khan, 1997). Pese a la existencia de esas redes y esos comportamientos, tal vez en la mayoría de los países asiáticos el matrimonio sigue siendo obligatorio para los hombres y la masculinidad se deriva de la edad, la productividad económica, las relaciones familiares, y el hecho de casarse y tener hijos (Khan, 1997). El resultado es el reforzamiento de la invisibilidad social de la homosexualidad y la bisexualidad.

También en África las investigaciones indican actualmente la existencia de un comportamiento y relaciones homosexuales en países tan diversos como el Sudán (Ahmed y Kheir, 1992), Kenya (Standing y Kisseka, 1989; Shepherd, 1987), Botswana (Ministerio de Salud de Botswana, 1987) y Sudáfrica (Gevisser y Cameron, 1995).

Se trata claramente de modalidades universales de comportamiento, pero hay que reconocer que los significados que se dan a las relaciones sexuales varían considerablemente de una sociedad a otra e incluso entre los diferentes subgrupos de una sociedad. En vista del carácter clandestino de muchos de los actos de que se trata, y su ilegalidad en muchos países, tal vez no resulte sorprendente que se siga negando la existencia de esos comportamientos. El reto que encaran los esfuerzos orientados a fomentar la salud sexual y reproductiva de los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres radica en reconocer la existencia de relaciones homosexuales entre hombres, las desigualdades que a veces reproducen, y las dificultades creadas por la estigmatización y la discriminación de que son objeto los esfuerzos por ayudar a esos hombres con mensajes de prevención del VIH, así como otros tipos de trabajos.

En parte por su invisibildad, se sabe poco sobre la medida en que las relaciones sexuales entre hombres facilitan la transmisión del VIH en los países en desarrollo (McKenna, 1996). Sin embargo, un análisis reciente de las respuestas proporcionadas por más de 200 organizaciones encuestadas indica que las relaciones sexuales entre hombres desempeña un papel importante en la transmisión del VIH en muchos contextos, que tienen consecuencias para las infecciones que pueden transmitirse posteriormente de manera heterosexual o de madre a hijo (McKenna, 1996).

Ha habido relativamente pocas intervenciones bien documentadas para promover la salud sexual y reproductiva de los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres en América Central y América del Sur, África y Asia, pero en un examen realizado recientemente se destacan algunos de los trabajos que se han llevado a cabo (Aggleton, Khan y Parker, 1999). Los proyectos que han logrado buenos resultados incluyen trabajos de divulgación basados en la comunidad realizados con trabajadores sexuales en Casablanca y Marrakesh (Himmich, 1992; Boushaba, Imane, Himmich y Tawil, 1998); trabajos comunitarios con redes de hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres en Bombay, Chennai y Cochin en la India (Aggleton, Khan y Parker, 1998); trabajos con trabajadores sexuales (Tan, 1998) y otros hombres homosexualmente activos en Filipinas (Nierras y otros, 1992; Fleras, 1993; Tan, 1995); actividades educacionales, de divulgación y de promoción del uso de preservativos entre los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres en Vietnam (Nguyen Friendship, 1997); trabajos en las saunas y los baños de Ciudad de México (McKenna, 1996); el establecimiento de líneas telefónicas de ayuda y cursos prácticos integrales destinados a hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres en Costa Rica (Madrigal y Schifter, 1992); cursos prácticos de educación sobre el VIH/SIDA orientados a hombres gay y homosexualmente activos en Lima (Cáceres y otros, 1989); y una gama de actividades de prevención del VIH con base en la comunidad con hombres gay y otros homosexualmente activos en Río de Janeiro (Parker y Terto Jr., 1997).

El reto que se plantea para muchos de estos trabajos consiste en ampliar lo que se ha hecho hasta el momento y el alcance de los proyectos existentes (cuando sea factible) para combatir los factores estructurales que promueven la discriminación, la estigmatización y la represión hacia los hombres que no son exclusivamente heterosexuales y para establecer vínculos entre esos proyectos y actividades y otros trabajos orientados a promover una mayor igualdad sexual y de género. Sin embargo, no se deben subestimar las barreras que se oponen al éxito de ese tipo de trabajos. Si ha sido difícil emprender trabajos que cuestionan el "dividendo patriarcal" inherente en las relaciones de los hombres con las mujeres, puede resultar doblemente difícil hacerlo en circuntancias en que los esfuerzos de programación y prevención pueden interpretarse como actividades en apoyo de la homosexualidad y de formas de comportamiento que han sido objeto de negación, discriminación y estigmatización.

El género y el cuidado de las personas que viven con el VIH/SIDA

El estigma y la culpa han caracterizado la epidemia del VIH/SIDA desde el comienzo (Lawless y otros, 1996). La forma en que se culpa a las personas tiene consecuencias para la atención que se presta y se recibe. Las investigaciones recientes demuestran claramente que es menos probable que se culpe a los hombres que a las mujeres por contraer el VIH (de Bruyn y otros, 1995; Aggleton y Warwick, 1998), y es más probable que los hombres reciban atención y cuidados por parte de sus parejas, familias y comunidades. Lawless y otros (1996) han sugerido que las mujeres que viven con el VIH son culpadas en parte porque se percibe que han "fallado" en sus papeles como encargadas de la crianza y de proporcionar cuidados. En muchas sociedades se considera que solo determinado tipo de mujeres (por lo general trabajadoras sexuales y mujeres que tienen muchas parejas) llegan a contraer el VIH. Las investigaciones también sugieren que es más probable que las mujeres interioricen la culpa que se les imputa (Lawless y otros, 1996).

Además de la estigmatización cada vez mayor de las mujeres que han contraído el VIH, la carga vinculada al cuidado de las personas con el VIH/SIDA también recae sobre ellas. Aggleton y Warwick (1998) han analizado recientemente las conclusiones de una serie de estudios de las respuestas de las familias y las comunidades ante el VIH/SIDA en la República Dominicana, México, la India, Tanzanía y Tailandia, llevados a cabo con el apoyo del Programa conjunto y de copatrocinio de las Naciones Unidas sobre el virus de inmunodeficiencia humana y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA)(ONUSIDA). Al igual que en otros estudios, la investigación destaca que las mujeres desempeñan un papel central en la prestación de cuidados a las personas que viven con el VIH/SIDA en todos los países. Incluso entre los encuestados de la comunidad gay en México que recibieron apoyo adicional de redes sociales de amigos y amantes, los hombres con el VIH a menudo regresaban a la casa para recibir los cuidados de sus madres y otras mujeres de la familia cuando estaban muy enfermos.

En todos los lugares, las actitudes y reacciones hacia las personas que habían contraído el VIH/SIDA, incluida la prestación de atención, estaban fuertemente influidas por el género y las normas de género (Aggleton y Warwick, 1998). En la República Dominicana y en México, sin embargo, los niveles y la calidad de los cuidados estaban también influidos por las percepciones de inocencia y culpa. Pero en esas respuestas también se percibía un desequilibrio en materia de género. Los hombres, aun cuando se les considerara más "culpables", recibían consuelo y cuidados. Sin embargo, cuando las mujeres necesitaban atención relacionada con el VIH, generalmente no esperaban ni recibían el mismo nivel de atención y de apoyo que los hombres. Las mujeres que estaban enfermas a menudo regresaban a casa de sus padres en busca de cuidados, pues era poco probable que los recibieran de sus maridos.

Aun en los casos en que los hombres brindaban apoyo y cuidados, las conclusiones que se derivan de esos estudios realizados recientemente en diversos lugares llevan a pensar que las normas de género influyen en el carácter y la cantidad del cuidado que ofrecen los hombres. En el distrito de Kyela en Tanzanía, por ejemplo, había indicios de que "los hombres al frente de las familias desearían hacer más cuando sus parejas se enferman, pero se ven inhibidos por las definiciones culturales de masculinidad y los papeles definidos que determinan la masculinidad" (Aggleton y Warwick, 1998: 34). En cada uno de los cinco lugares en que se llevó a cabo el estudio había indicios de que existía un doble rasero en relación con los cuidados proporcionados a los hombres y las mujeres. Mientras que a los hombres que habían contraído el VIH se les preguntaba poco sobre cómo habían contraído la infección y recibían cuidados (por parte de las mujeres), a menudo se criticaba severamente y se culpaba a las mujeres que tenían una enfermedad relacionada con el VIH y los niveles de apoyo que recibían eran inferiores. Las mujeres también tenían que encontrar un equilibrio entre la responsabilidad en la prestación de cuidados y la necesidad de apoyar financieramente a la familia. Pese a esos problemas, en cada uno de los lugares en que se realizaron los estudios de esta investigación, las mujeres siguieron prestando cuidados como madres, esposas, vecinas y voluntarias (Aggleton y Warwick, 1998).

Las diferencias en las actitudes hacia las mujeres y los hombres con el HIV y las modalidades en la prestación de atención a las personas con SIDA se relacionan con las versiones dominantes de la masculinidad y la feminidad. Como se indicó anteriormente, en una amplia variedad de contextos culturales, las expectativas de la sexualidad femenina y masculina difieren. A todas luces, existe un doble rasero respecto del comportamiento sexual de las mujeres y los hombres en la mayoría de las culturas que hace que mientras se alienta a los hombres a que tengan un gran número de parejas sexuales, se espera que las mujeres se mantengan fieles a una pareja sexual. Además, la sexualidad masculina se percibe como algo incontrolado e incontrolable. Las mujeres que contraen enfermedades de transmisión sexual o el VIH a menudo se consideran culpables. Sin embargo, es menos probable que se culpe a los hombres, de quienes se asume que tienen poco control de sus apetitos sexuales. Además, las mujeres tradicionalmente proporcionan cuidados a los miembros de la familia que están enfermos, mientras que el papel de encargado de cuidar a otras personas no se ajusta a las versiones dominantes o hegemónicas de la masculinidad.

IV. EXPERIENCIA ADQUIRIDA

Como se señaló anteriormente, hasta época reciente la mayoría de los programas que tienen en cuenta las cuestiones de género y que están orientados a reducir los niveles del comportamiento peligroso en relación con el VIH han centrado su atención en el trabajo con las mujeres. Los programas y las intervenciones en que participan los hombres aún son pocos y muy espaciados entre sí y, cuando existen, aún no se ha llevado a cabo una evaluación oficial de ellos. Es necesario realizar más investigaciones y, lo que resulta más importante, la evaluación sistemática de los efectos y los resultados que el trabajo con los hombres ha tenido en relación con el VIH.

Sin olvidar las limitaciones de la literatura publicada en esta esfera, es posible determinar algunas cuestiones que pueden ser útiles en la elaboración de programas futuros de trabajo con hombres en relación con el VIH. Entre ellas, reconocer que:

Trabajo futuro

En vista de lo que se ha señalado, es muy importante lograr una mayor participación de los hombres en los trabajos vinculados con la prevención de la infección con el VIH. Sin embargo, la responsabilidad respecto de la infección con el VIH no es cosa que ataña solamente a los individuos. Es necesario aplicar políticas y medidas sociales más amplias para limitar la propagación de la epidemia. Las relaciones desiguales de género, al igual que otras desigualdades, facilitan la transmisión del VIH y la propagación de la epidemia. A largo plazo, lograr una mayor igualdad social y en materia de género debe ser el objetivo de los que tratan de promover la salud sexual y reproductiva entre las mujeres y los hombres tanto en los países en desarrollo como en los países desarrollados. Sin embargo, en vista de lo arraigado que están los papeles, convicciones y espectativas en materia de género, es poco probable que se puedan lograr progresos considerables a corto plazo. Frente a la pandemia mundial del VIH y el SIDA, es importante pensar en términos realistas respecto de lo que se puede lograr y en cuánto tiempo. Si resulta factible, por ejemplo, promover un mayor uso de los preservativos entre los hombres, dadas las versiones dominantes de masculinidad, puede ser menos realista alentar a todos los hombres a que se mantengan fieles a su pareja principal.

Anteriormente se hizo referencia al "dividendo patriarcal" que todos los hombres comparten. Teniendo en cuenta ese dividendo, parece poco probable que los hombres estén en condiciones de ceder el poder y las prerrogativas que el patriarcado les proporciona, al menos a corto plazo. Aunque lograr una mayor igualdad entre los hombres y las mujeres debe ser el objetivo último, puede pasar aún mucho tiempo antes de que se alcance ese objetivo. Mientras tanto, es importante que se reduzcan los peligros para la salud sexual de los habitantes de los países en desarrollo. Por ello, tal vez resulte muy útil aplicar un enfoque gradual, que trate de reducir los peligros inmediatos de contraer el VIH en un marco en que se tengan en cuenta las cuestiones de género. En primera instancia, es fundamental garantizar una mayor participación de los hombres en los programas orientados a promover la salud sexual y reproductiva.

Cuando sea posible, es importante hacer frente a las desigualdades de género y las desigualdades socioeconómicas y de otro tipo con las que puede entrelazarse, incluso a nivel estructural. Hay que alentar a los encargados de formular las políticas para que elaboren intervenciones estructurales y ambientales que contribuyan a que las mujeres y los hombres introduzcan cambios en su comportamiento que los ayuden a proteger su salud sexual. Esas intervenciones podrían incluir cambios en las leyes para proteger a las mujeres contra la violencia masculina y despenalizar las relaciones sexuales entre hombres. Esas dos medidas contribuirían a hacer más visibles las circunstancias en que los peligros relacionados con el VIH sean particularmente grandes, y podría dar lugar a la elaboración de programas de prevención más eficaces. La educación de las niñas y el aumento de las oportunidades de participación en el mercado laboral ayudarán a reducir tanto la pobreza generalizada como la dependencia económica respecto de los hombres que hace que las mujeres sean vulnerables a la explotación sexual. Las leyes laborales que propicien un mejoramiento de las condiciones de trabajo y reduzcan los peligros que puedan causar heridas o la muerte a los hombres en los lugares de trabajo también pueden contribuir a que los hombres modifiquen su comportamiento respecto de ciertas formas de relaciones sexuales que son peligrosas.

Una buena parte de la información existente acerca del comportamiento y las convicciones de los hombres no procede de los propios hombres, sino de las mujeres. Aún sabemos muy poco acerca de lo que piensan los hombres y de lo que podría permitir obtener buenos resultados en lo que se refiere a lograr una respuesta positiva de su parte en relación con la prevención del VIH. Aunque en el caso de la violencia doméstica, la coacción sexual y la violación tal vez resulte difícil lograr que los hombres proporcionen explicaciones precisas, es importante incorporar a los hombres en los debates para poder comprender mejor sus percepciones, actitudes y prácticas. De ahí que resulte fundamental realizar investigaciones en las esferas siguientes:

V. CONCLUSIONES

En el presente trabajo se señala que es esencial lograr una participación más cabal de los hombres en los trabajos de prevención del VIH para que se logren reducir las tasas de transmisión del VIH. A todas luces, ese empeño requiere una ampliación considerable de los esfuerzos que se realizan actualmente y, a falta de nuevos recursos, cierta reorientación de los programas y las intervenciones actuales que tienen en cuenta las cuestiones de género, muchos de los cuales están dirigidos únicamente a las mujeres. Aunque esa nueva orientación tal vez no sea universalmente popular, parece ser necesaria para garantizar que los hombres asuman una mayor responsabilidad por su propia salud sexual y reproductiva, y por la de sus parejas y familias. En el pasado se ha asumido con demasiado frecuencia que trabajando con las mujeres seremos capaces de reparar las profundas desigualdades sociales en materia de género y sexualidad que existen en el mundo actualmente. Aunque se ha alcanzado cierto progreso en ese aspecto, con demasiada frecuencia esos trabajos no han hecho más que aumentar la carga de responsabilidades que ya llevan sobre sus hombros las mujeres del mundo en desarrollo. En relación con el VIH/SIDA, es posible que también hayan reforzado sin proponérselo la idea de que las mujeres son los principales "vectores del VIH" (de Bruyn y otros, 1995).

Si en los próximos años no se logra incorporar adecuadamente a los hombres en los trabajos orientados a hacer frente a las complejas desigualdades en materia de género y sexualidad que facilitan y refuerzan la transmisión del VIH, es probable que las mujeres tengan que asumir la responsabilidad de cambiar las ideologías y las prácticas de los hombres, al igual que las suyas. Esto parece profundamente injusto y, a la vista del patriarcado y las estructuras que lo refuerzan, es poco probable que produzca los resultados deseados. Es necesario transformar los actuales programas de prevención, promoción de la salud y desarrollo de manera que tengan más en cuenta las cuestiones de género y sexualidad como principios que estructuran la vida tanto de los hombres como de las mujeres, y que influyen en las vulnerabilidades relacionadas con el VIH en formas que no podían imaginarse fácilmente hace unos diez años.

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Reconocimientos

Deseamos dar las gracias a Peter Gordon, Shivananda Khan, Purnima Mane, Neil McKenna y Richard Parker por su asesoramiento y ayuda (tanto directa como indirecta) en la preparación de este documento. Las opiniones expresadas corresponden únicamente a los autores.

Sobre los autores

Kim Rivers es investigadora de categoría superior en la Dependencia de Investigación Thomas Coram del Instituto de Educación de la Universidad de Londres. La Sra. Rivers ha acumulado una amplia experiencia internacional trabajando en la esfera de la salud sexual y reproductiva.

Peter Aggleton es Director de la Dependencia de Investigación Thomas Coram. Es jefe de redacción de la serie de libros Social Aspects of AIDS, publicada por UCL Press/Taylor and Francis, y de la revista Culture, Health and Sexuality. Ha venido trabajando durante casi 15 años en actividades de promoción de la lucha contra el VIH.

Dirija su correspondencia a la siguiente dirección:
Thomas Coram Research Unit
27-28 Woburn Square
London, WCIH 0AA, Reino Unido

Cita recomendada: Rivers, K., Aggleton, P. (1998). Men and the HIV Epidemic, Gender and the HIV Epidemic. Nueva York: UNDP HIV and Development Programme.